¿Es útil el control estricto de la glucemia en los pacientes con traumatismos?

Tight glycemic control in critically injured trauma patients - Scalea TM; Bochicchio GV; Bochicchio KM; Johnson SB; Joshi M; Pyle A R Adams Cowley Shock Trauma Center, Division of Clinical and Outcomes Research, Department of Surgery, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201, USA - Ann Surg. 2007; 246(4):605-10; discussion 610-2.

¿Mejora el control estricto de la glucemia los resultados de los pacientes con traumatismos graves? Para contestar a esta pregunta, los autores compararon 1.108 pacientes accidentados, cuyas glucemias fueron cuidadosamente vigiladas, con una cohorte histórica de 1.021 pacientes en los cuales no se realizó ningún esfuerzo especial por controlar la glucemia. Los pacientes fueron emparejados por edad, cifra de glucemia, sexo y gravedad de la lesión. Los resultados favorecieron al grupo de control insulínico estricto. La tasa de infección fue del 21% comparada con el 29% del grupo de control; la estancia hospitalaria, la estancia en la UCI y la necesidad de ventilación mecánica fueron menores en el grupo tratado en comparación con el no tratado, y la tasa de mortalidad fue del 10% y del 14%, respectivamente.

Opinión
En 2001 Van den Berghe y sus colaboradores[1] publicaron que los pacientes críticos se beneficiaban de un control cuidadoso de la glucemia. Desde entonces, los cirujanos y los intensivistas encargados de estos pacientes han tratado de disminuir la hiperglucemia en los politraumatizados mediante insulina. Aunque los resultados de este estudio apoyan un control estricto de la glucemia, no se trataba de un verdadero ensayo clínico aleatorizado. Existen determinados escollos cuando se usan controles históricos, como se ha hecho en este artículo. Se necesitaría llevar a cabo un ensayo clínico aleatorizado real antes de decidir la utilidad de esta modalidad de tratamiento.

Objetivos
Evaluar el impacto de un protocolo de control estricto de la glucemia (CEG) en pacientes con traumatismos de extrema gravedad durante la primera semana de ingreso.

Métodos
Se empleó un diseño de serie temporal interrumpida prospectiva semiexperimental para determinar el impacto del CEG [fase de preintervención de 24 meses (no CEG) frente a fase posintervención de 24 meses]. Se estratificó a los pacientes por su concentración sérica de glucosa en los días 1 a 7 (bajo, 0-150 mg/dl; medio-alto, 151-219 mg/dl; y alto ≥ 220 mg/dl), edad, sexo y gravedad de la lesión. Posteriormente se volvió a estratificar a los pacientes por el patrón de control de glucemia (siempre bajo, siempre medio-alto, siempre alto, mejorando, empeorando, muy variable). Los resultados se midieron por los días con ventilación mecánica, la infección, la estancia hospitalaria (EHOS), la estancia en UCI (EUCI) y la mortalidad.

Resultados
Se evaluaron 1.021 pacientes en la fase de preintervención en comparación con 1.108 pacientes en la fase posintervención. No existieron diferencias significativas en el mecanismo de lesión (83% frente a 84% de traumas cerrados), el sexo (74% frente a 73% de varones), la edad (44 frente a 43 años) y la puntuación en la escala de gravedad de las lesiones (del inglés, Injury Severity Score o ISS) (26 frente a 25). El grupo de CEG tuvo más probabilidad de estar en los grupos “siempre bajo” o “mejorando” de patrones de control glucémico (p<0,001). or="3,9" or=" 4,3" or="5,5" or="1,4;">

Conclusión
Los resultados positivos asociados a la implementación de un protocolo de CEG necesitan de una evaluación posterior mediante un ensayo clínico prospectivo aleatorizado.

Bibliografía
Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.