A nuestra llegada nos encontramos que no hay Guardia Civil ni bomberos. Hay una furgoneta atravesada y volcada sobre su costado derecho. Sólo existe este vehículo siniestrado y el motor está apagado y no hay combustible derramado.
Tenemos 7 heridos:
1-Señora de 55 años, en el suelo, fuera del vehículo, con TCE inconsciente, Fx de miembros inferiores, pálida y con respiración agónica.
2-Señor de 57 años, piloto, atrapado por las piernas. Vemos Fx abierta de fémur izdo.
3-Hombre de 35 años, fuera del coche a unos 25 metros. Dolor e impotencia funcional de pie dcho., dificultad respiratoria por traumatismo torácico.
4-Mujer de 28 años, nerviosa, no colaboradora, deambula por toda la escena, refiere dolor e impotencia funcional de brazo izdo.
5-Mujer de 45 años, inconsciente, en el suelo a 20 metros del vehículo, sin lesiones visibles.
6-Niño de 11 años, pálido, con dolor abdominal por laceración de cinturón de seguridad.
7-Niña de 13 meses con llanto fuerte. Dolor y deformidad de pierna izquierda.
Secuencia de acciones, incluyendo solicitud de recursos y evacuación a centros sanitarios. No es necesario desarrollar tratamientos completos.
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El accidente está situado a 45 km de un hospital de tercer nivel => todas las especialidades.
Existen dos hospitales de segundo nivel => especialidades básicas uno a 25 y otro a 35 km respectivamente.
II NIVEL: Todas las atenciones y procedimientos que puedan manejar cinco ESPECIALIDADES BÁSICAS según OMS como son: Ortopedia, Ginecología, Cirugía General, Medicina Interna y Pediatría.
III NIVEL: Todas las atenciones y procedimientos que puedan manejar todos los ESPECIALISTAS médicos.
Seguridad del escenario a la llegada de la dotación de la UME.
Una vez en el lugar del incidente asumir la función de Jefe del equipo sanitario.
Coordinarse con los responsables de los otros servicios intervinientes.
Determinar el lugar de instalación de nicho de heridos y zona de tto y cuidados.
Determinar la ruta de acceso y salida para los vehículos o medios aéreos asistenciales.
Definir el punto de espera para las unidades que van a realizar las evacuaciones.
1. Agrupar a los pacientes para poder optimizar el material y poder clasificarlos.
2. Clasificar los pacientes en 3 grupos: verde, amarillo o rojo, aunque el triage sea pentapolar que incluye a Azul/Gris y Negro.
3. Replantearse los recursos necesarios.
•Facilitar la transferencia hospitalaria de aquellos pacientes que por su patología requieran una información más detallada al hospital receptor, alertando al personal de urgencias con el fin de mejorar y acelerar el tratamiento de este paciente crítico.
Se realiza preaviso hospitalario en las situaciones o patologías contenidas en la siguiente relación atendidas por USVA, sea terrestre o aérea:
• Politraumatizados
• TCE severos
• Traumatismos torácicos con deterioro respiratorio y hemodinámico severo
• Traumatismo abdominal susceptible de cirugía
• Traumatismo vertebral con afectación neurológica
• Traumatismos ortopédicos severos
• Amputaciones traumáticas
• Traumatismos penetrantes
• Quemaduras >10% de SCQ en niños y ancianos y >15% en adultos
• Quemadura inhalatoria con alteración respiratoria
• PCR RECUPERADAS.
El 1. Azul/Gris, apertura de vía aérea y analgesia de emergencia. Si apnea tarjeta negra. Si se realiza un triage es considerado como paciente no recuperable, por la condición en que se encuentra, boqueando, gasping.
El 2.-Rojo, solicitamos equipo de extricación - bomberos, mientras,ctes, vía y analgesia, Traslado en UME a hospital de 3er nivel a 45 km si estable, si muy inestable al de 2º nivel a 25 km.
El 3.- Rojo/amarillo, valoramos si la dificultad respiratoria es por traumatismo torácico (golpe + dolor) o si sospechamos que es por neumotórax a tensión (punción in situ), traslado con SVB al centro de segundo nivel. Creo que debe recibir atención lo más pronto posible y el hospital que esta a 25 km es una buena opción.
El 5.- Azul/Gris, apertura de vía aérea, si apnea tarjeta negra.
El 4.- Verde, ambulancia asistencial. Hospital de segundo nivel a 35 km aproximadamente a una crona de 30 minutos.... Puede ir con la 7.
El 6.- Rojo. Traslado a hospital de tercer nivel. Solicito helicóptero.
El paciente 6_Rojo, niño de 11 años, si se podría enviar a el hospital de 3er nivel en evacuación aérea por el dato del trauma abdominal y la palidez, posible rotura de vísceras y shock. 1º estabilizar y coger 2 vías periféricas para pasar volumen, tb usar analgesia. Si necesario O2. Fórmula Peso = 3 x (edad) + 7; 3 x 11 + 7 = 40 kg.
El 7.- La paciente 7_Verde/ amarilla, de 1,5 años de edad, se podría enviar hasta el hospital de 2º nivel a 35 km aproximadamente a una crona de 30 minutos; llora lo que indica vía aérea abierta y permeable no se refiere palidez lo que sugiere al menos que en ese momento el shock no es evidente y aparentemente su escala de coma esta por encima del 12. Verde/ amarilla. Puede ir con la 4. De 1 a 6 años; (Años del niño x 2) + 8 = peso estimado para esa edad; 1,5 x 2 + 8 = 11 kg.
4-Mujer de 28 años, nerviosa, no colaboradora, deambula por toda la escena, refiere dolor e impotencia funcional de brazo izdo.
7-Niña de 13 meses con llanto fuerte. Dolor y deformidad de pierna izquierda.
Ambas son pacientes verdes; la mujer de 28 años,se pueden trasladar a un hospital de 2º nivel en ambulancias de urgencias,con sólo conductor, la niña en SVB con conductor y técnico al mismo hospital, después de inmovilizar y de poner vías y analgesia, pero serán de las últimas en trasladar...la niña con una silla homologada o con un sistema especial de sujección para niños...a 35 km aproximadamente a una crona de 30 minutos...
¿ESTAN DE ACUERDO?...pueden seguir clasificando...
¿QUE ANALGESIA PONDRÍAN EN CADA CASO?
Por favor fármaco, nombre comercial - principio activo, dosis y perfusiones si necesario.
RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO 2. SEDACIÓN ANALGESIA.
Siguiendo con el ejemplo del caso 1 ahora se trata de ponernos en situación de responsable del Puesto Médico Avanzado y decidir las técnicas y tratamiento a aplicar a los heridos para ponerlos en estado de evacuación. Incluiremos dosis de analgesia, sedación y relajación si fuese necesario.
SEGÚN LA GUIA CLINICA DE LA GUETS:
FENTANILO CITRATO
1-GRUPO FARMACOLOGICO
N01AH01: Analgésico opioide
2 -NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Fentanest ® Amp. 0.15 mg/ 3 ml (1 ml = 50 mcg)
3- PROPIEDADES
• Mecanismo de acción: agonista opiáceo puro, 100
veces más potente que la morfina. Menos sedante que la
morfina.
• Farmacocinética via iv: INICIO de acción: 30-60 seg.
EFECTO MAXIMO: 5 -15 min. DURACION: 30-60 min.
METABOLISMO hepático. ELIMINACION urinaria
4- INDICACIONES
-Analgésico: Politraumatizados, situaciones inestables
hemodinámicamente,
-Sedoanalgesia en la inducción a la anestesia y durante
la ventilación mecánica
5 –POSOLOGIA
Adultos: Dosis analgésica: DI: Bolo iv: 1-2 mcg/kg (1-2 ml de Fentanilo) Se puede repetir cada 15 min. Dosis máxima: 3 mcg /kg. DM: 1-4 mcg/kg/h. Dilucion: 2 amp + 94 ml de SF, para adulto de 70 kg perfundir a 24-94ml/h.
Dosis inducción anestesia: DI: 0,05-0,10 mg. Repetir la misma dosis cada 2 -3 min hasta el efecto deseado.
Pediatria: No recomendado en niños menores de 10 años Dosis analgésico: DI: 0,5-2 mcg/kg DM: 1 -3 mcg/kg/h (maximo de 5 mcg/kg/h). Dilución: 100 mcg en 100 ml SF (1 ml/h = 1 mcg/h). Premedicación con Atropina 20 mcg/kg.
6-CONTRAINDICACIONES
Alergia al principio activo
7- INTERACCIONES
Potencia los efectos depresores de otros sedantes.
No utilizar epinefrina como agente vasoactivo porque
puede dar hipotensión
8- EFECTOS SECUNDARIOS
Depresión respiratoria. Mínimos efectos cardiovasculares.
Náuseas y vómitos. Arritmias. Rigidez muscular Aumento
de la PIC
9-OBSERVACIONES
• Embarazo: Categoría C. En parto y cesárea puede
producir depresión respiratoria al RN.
• Lactancia: Se excreta en leche materna.
• Precauciones: Hipertensión intracraneal. TCE
• Antidoto: Naloxona: 0’4 mg en bolo/5 min según
respuesta. Máximo 10 mg.
Niños <20kg 0,05-0,1 mg/kg; Niños >20 kg dosis de 0,4mg
repetible hasta máximo 2 mg
ANALGESIA EN NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS.
Los opiáceos son la base del tratamiento analgésico en niños en caso de dolor moderado o intenso, y el estándar de estos fármacos es la morfina. La infusión intravenosa continua con una dosis de ataque inicial o sin ella es habitual para aliviar el dolor postoperatorio, pero se requiere valorar la velocidad de la infusión necesaria para lograr un equilibrio entre analgesia y depresión respiratoria (se requiere especial atención en neonatos). Las infusiones subcutáneas de morfina también se han utilizado, fundamentalmente para aliviar el dolor originado por cáncer terminal en niños. Las inyecciones intramusculares pueden proporcionar una analgesia excelente pero son dolorosas y, por lo tanto, su administración probablemente sólo es apropiada a corto plazo.
SEGÚN LA GUIA CLINICA DE LA GUETS:
MORFINA, CLORHIDRATO
1-GRUPO FARMACOLÓGICO
N02AA01, Analgesicos, Opiodes, Morfina, Clorhidrato
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIÓN
Morfina Braun, Morfina Serra, Morfina Clorhidrato. Amp.
1% 10 mg / 1 ml ( 1 ml = 10 mg). Amp. 2% 20 mg / 1 ml (
1 ml = 20 mg)
3-PROPIEDADES
Analgésico opiáceo potente (Agonista puro de los
receptores opiáceos), Opiáceo dotado de mayor vida
media y duración de efectos. Efectos sobre el sistema
CV (CardioVascular), VD (Vasodilatador) venoso y
arteriolar leve, Disminuye la precarga. Postcarga y
consumo de O2, aumentan el rendimiento cardiaco.
ACCIÓN Via iv: 3-5 min. (OtAu:< 1 min.) Vía im: 1 -5 min.
Vía sc: 15-30 min. VIDA MEDIA, DURACIÓN DEL EFECTO:
Vía iv 45 min. (OtAu: 2 -4 h.) Vía im 2 -5 h. Vía sc 2-5 h
4- INDICACIONES
Dolor severo, Dolor crónico, Dolor asociado a IAM,
Disnea de origen cardiaco: IAM (Infarto agudo de
Miocardio), EAP (Edema agudo de Pulmón), ICC
(Insuficiencia Cardiaca Congestiva), TEP
(Tromboembolismo Pulmonar)
5-POSOLOGIA
ADULTOS: DI: 0,1 mg/kg ó 2-5 mg cada 5 a 30 min. Dosis máxima: 15-20 mg, DM: 1 -4 mg/h. (1 amp + 100 ml SF (10-40 ml/h). En IAM/EAP/ICC:-DI: 0,05-0,1 mg/kg iv, lento a ritmo de < 2 mg/min. Repetir cada 5 a 30 min. Hasta dosis máxima de 20-25 mg
PEDIATRICOS: RN: 0 ,025 mg/kg, 2 a 6 meses: 0,05 mg/kg, 6 a 12 meses: 0,075 mg/kg > 1 año: 0,1 – 0,15 mg/Kg (la dosis de carga administrar diluida en 100 ml. En 15 a 20 min.)
EMBARAZO: Categoría B
6-CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS Hipersensibilidad. Depresión respiratoria o
status asmático. Enfermedad respiratoria obstructiva
grave. Shock. IAM Inferior. IAM posterior. IAM con
Bloqueo AV. IAM con Bradicardia. IAM con Hipotensión.
Situaciones en las que la hipercapnia es especialmente
peligrosa: -EPOC. Aumento de la PIC. Abdomen agudo
no diagnósticado Colico biliar. Diarrea por intoxicación
Tratamiento previo con IMAOS: (Recomendable 15 días
de intervalo)
RELATIVAS o PRECAUCIONES: Patología respiratoria
previa: asma o depresión
En pacientes epilépticos, puede desencadenar
convulsiones
7- INTERACCIONES
Potencia la depresión del SNC producida por otras
sustancias y fármacos.: -IMAOs
Aumentan el efecto depresor respiratorio. Antidepresivos
tricíclicos. Benzodiacepinas-Fenotiazinas. Barbitúricos
Antihistamínicos. Inhibe el metabolismo de la morfina y
aumenta sus niveles plamaticos: Cimetidina. Aumenta el
efecto analgesico con: Ketorolaco (sobre todo en
politrauma). Disminuye el efecto: -Dopamina
El 7.- La paciente 7_Verde/ amarilla, de 1,5 años de edad, se podría enviar hasta el hospital de 2º nivel a 35 km aproximadamente a una crona de 30 minutos; llora lo que indica vía aérea abierta y permeable no se refiere palidez lo que sugiere al menos que en ese momento el shock no es evidente y aparentemente su escala de coma esta por encima del 12. Verde/ amarilla. Puede ir con la 4. De 1 a 6 años; (Años del niño x 2) + 8 = peso estimado para esa edad; 1,5 x 2 + 8 = 11 kg.
Uso MORFINA, CLORHIDRATO
1 año: 0,1 – 0,15 mg/Kg (la dosis de carga administrar diluida en 100 ml. En 15 a 20 min.)
11 kg x 0,10 mgr/kg = 1,1 mgr; dosis de carga administrar diluida en 100 ml. En 15 a 20 min.)
El 6.- Rojo. Traslado a hospital de tercer nivel. Solicito helicóptero.
El paciente 6_Rojo, niño de 11 años, si se podría enviar a el hospital de 3er nivel en evacuación aérea por el dato del trauma abdominal y la palidez, posible rotura de vísceras y shock. 1º estabilizar y coger 2 vías periféricas para pasar volumen, tb usar analgesia. Si necesario O2. Fórmula Peso = 3 x (edad) + 7; 3 x 11 + 7 = 40 kg.
Uso Fentanest ® Amp. 0.15 mg/ 3 ml (1 ml = 50 mcg)
Dosis analgésico: DI: 0,5-2 mcg/kg DM: 1 -3 mcg/kg/h (maximo de 5 mcg/kg/h). Dilución: 100 mcg en 100 ml SF (1 ml/h = 1 mcg/h). Premedicación con Atropina 20 mcg/kg.
Fórmula Peso = 3 x (edad) + 7; 3 x 11 + 7 = 40 kg.
DI 40 kg x 1 mcg/kg = 40 mcg
DM: 40 kg x 1 mcg/kg/h = 40 mcg/h
CON EL ADULTO ATRAPADO => Usaría KETOLAR, ketamina + benzodiacepina.
1-GRUPO FARMACOLÓGICO
N01AX03, Anestésico general
2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES
Ketolar®, vial 50 mg/10 ml (1ml = 5mg)
3-PROPIEDADES
•Mecanismo de acción: La ketamina es un anestésico
general, para uso intravenoso o intramuscular, con
propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas a
corto plazo. Produce amnesia disociativa. Incrementa el
consumo cerebral de O2, y el tono muscular; produce
taquicardia e hipertensión. Tiene propiedades
broncodilatadoras. Produce una anestesia disociada
interrumpiendo las vías de asociación cerebral. Deprime
el sistema tálamo-cortical antes de bloquear los centros
cerebrales y el sistema activador reticular y límbico.
•Farmacocinética: INICIO: IV 30 seg, IM 3-4 min. EFECTO
MAX: IV 1 min, IM 5-20 min DURACION: IV 10-15 min. IM
20-30 min. METABOLISMO: hepático ELIMINACION:
urinaria
4- INDICACIONES
Anestésico único en cirugia menor, ortopédica y
ginecológica menor (raspados, dilataciones, etc),
desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales,
etc. Muy útil en pacientes con grave compromiso
hemodinámico y/o broncoespasmo refractario grave,
tambien en pacientes asmáticos y en politraumatizados
atrapados mientras se procede a su extricación y en
grandes quemados.
5-POSOLOGIA
•Adultos: Premedicar con relajante muscular tipo
Midazolam o Diacepam 3-5 mg. ANESTESICO: D.I: IV o
intranasal: 1-4 mg/kg administrar de forma lenta SIEMPRE
EN MAS DE 1 MIN. IM: 6-12 mg/kg D.P: 100mg en 100ml de
SF o SG5%, o 500mg en 500cc de SF o SG5%, administrar a 1-2 mg/kg/h (70 kg: 70-140 ml/h) ANALGESICO: IV o intranasal: 0,2 -1 mg/kg en bolo a pasar en 2 -3 min. IM: 2-4 mg/kg.
Con todos los demás adultos usaría: Fentanest ® Amp. 0.15 mg/ 3 ml (1 ml = 50 mcg). ¿Peso del paciente? Según sexo, estatura, condición física y edad.
Adultos: Dosis analgésica: DI: Bolo iv: 1-2 mcg/kg (1-2 ml de Fentanilo) Se puede repetir cada 15 min. Dosis máxima: 3 mcg /kg.
1 comentario:
Genial el caso para comentar y para aprender cosas nuevas!! va como ejemplo para el gruop de EIR de Avanza!!
Eva
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