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4/25/2011

rcp neonatal



–– En espera de unificar criterios ante las nuevas recomendaciones
internacionales que verán la luz al final de
año (ILCOR Octubre - Noviembre 2010), quedan aspectos
importantes dentro de la RCP neonatal pendientes
de resolución.
– En los últimos años ha tomado protagonismo la investigación
en el área de la reanimación neonatal, con diversos
estudios novedosos que serán tenidos en cuenta en
las nuevas recomendaciones. Estos avances en científicos
y técnicos en RCP neonatal, nos obligan a una mayor
dotación técnica en la sala de partos en beneficio de
nuestros recién nacidos. Si un neonato precisa medidas
específicas de reanimación, ¿por qué ha de esperar a ser
trasladado a la Unidad Neonatal? Hemos de conseguir
llevar, en lo posible, los cuidados intensivos a las salas
de parto. El uso de mezcladores de aire y oxígeno, oxímetros,
ventiladores con control de presión, la disponibilidad
de CPAP, son fundamentales en partos con RN de
alta morbilidad respiratoria.
– Otro aspecto fundamental, será delimitar el papel del
oxígeno en la reanimación neonatal, las concentraciones
a administrar, cuándo y con qué objetivo. A su vez dilucidar
cual sería la presión positiva óptima durante la
ventilación en la RCP. Todas estas medidas terapéuticas
encaminadas a modular la respuesta inflamatoria son
esenciales para disminuir la morbilidad respiratoria, y en
consecuencia el futuro de ese recién nacido.
– Destacar la importancia de la estabilización inicial en el
niño prematuro; lo cual requiere un manejo propio en su
reanimación ante las especiales características que presenta
debido a su prematuridad. Un aspecto pendiente
de resolución, es la creación de un algoritmo específico,
de consenso internacional, para la reanimación del niño
pretérmino.


ASPECTOS FUNDAMENTALES EN RCP NEONATAL
A continuación vamos a recoger las recomendaciones más
novedosas en diferentes aspectos de la RCP neonatal.
• Control de la temperatura en el recién nacido
El control de la temperatura es básico en la sala de partos,
tanto en el recién nacido (RN) a término como pretérmino.
Ante un parto eutócico, con líquido amniótico
claro y un RN a término vigoroso y con buena actividad
es fundamental recurrir a la madre como fuente de calor,
realizando un contacto piel con piel madre – hijo de
manera precoz, hasta el momento que crea oportuno el
pediatra que asiste al parto o según el protocolo de cada
Unidad.
En los RN prematuros de muy bajo peso es fundamental
evitar la hipotermia dada su mayor susceptibilidad a
la pérdida de calor. Existen cunas de calor radiante en
todas las salas de partos, cada vez más sofisticadas y
efectivas. En la actualidad en el RN menor de 1500 g de
peso de recomienda la utilización la utilización de medidas
complementarias, como las bolsas de polietileno6,
las cuales has demostrado un nivel de evidencia óptimo
para ser recomendadas (NDE 2). Han de cubrir completamente
al RN desde el momento del nacimiento, mantenerla
durante las maniobras de reanimación, y no retirarlas
hasta incluso haber finalizado la canalización umbilical
o de cualquier otra vía al ingreso.
En RN sin agresión hipóxica en el momento del parto,
tan perjudicial es la hipotermia como la hipertermia, por
lo cual se establece como objetivo, como es lógico, la
normotermia6 en torno a 36,3º - 36,5º, aunque no se establece
la mejor manera de objetivarla.

• Administración de oxígeno en la sala de partos
Un aspecto fundamental en la atención del RN es el control
de la administración de oxígeno debido a los efectos
negativos que éste tiene sobre los diferentes tejidos del
neonato. Efectos deletéreos demostrados, debidos a que
la hiperoxia tisular provocaría la estimulación tanto de especies
reactivas de oxígeno y nitrógeno, que conllevaría
un aumento de los marcadores de estrés oxidativo con
el consiguiente daño a nivel de los diferentes órganos7
(pulmón, cerebro e hígado principalmente), e incluso con
un aumento de la agregación plaquetaria7. A su vez, está
demostrado, que breves exposiciones a altas concentraciones
de O2 pueden dañar, alterar o inactivar proteínas
estructurales y enzimáticas con posibles consecuencias
desconocidas, que incluso podrían influir en un desarrollo
posterior8, con un aumento evidente de riesgo de lesión
cerebral debido a las altas concentraciones de oxígeno
utilizadas en ocasiones durante la RCP 8,9.
Diferentes estudios han demostrado como la administración
de elevadas concentraciones de oxígeno durante la
reanimación retrasarían la actividad electromiográfica del
diafragma10, lo que prolongaría el tiempo necesario para
una correcta RCP. Se ha publicado incluso, que la toxicidad
pulmonar provocada por el aumento de las especies
reactivas de oxígeno y nitrógeno debido al aporte de
oxígeno excesivo11, podrían ser la causa inicial desencadenante
de la displasia broncopulmonar.
Aunque demostrados los efectos nocivos de un aporte
de oxígeno excesivo en el RN, aún no existe un consenso
en cuanto a la FiO2 inicial en el momento de la reanimación.
Para ello se han realizado varios estudios entre
los que destacan dos ensayos clínicos que analizaron la
viabilidad del uso de bajas concentraciones de oxígeno
en el RN de extremado bajo peso al nacimiento, menores
de 1500 g En un primer estudio llevado a cabo por
el doctor N. Finner en el SD Medical Center de Arizona,
(EEUU) 12 se realiza la reanimación inicialmente con aire
ambiente en los menores de 28 semanas de Edad Gestacional,
y se demuestra como todos los RN reanimados
no consiguieron cifras de saturación de oxígeno correctas,
precisando aumentar la FiO2 por encima de 0,21.
Sin embargo en otra investigación realizada en el Hospital
de San Carlos, Madrid, y Hospital La Fe de Valencia13, se
demuestra como en los recién nacidos menores de 28
semanas reanimados inicialmente con FiO2 de 0,3 presentan
una buena evolución siendo factible disminuir el
aporte hasta 0,21 a los 10-15 minutos de vida, por lo que
sería recomendable, y siempre individualizar cada caso,
iniciar la RCP con estas concentraciones de O2.
Nuestro objetivo es concienciar al personal sanitario, que
a la hora de administrar oxígeno en un niño prematuro en
la sala de partos, es primordial conocer la concentración
de O2 del gas administrado, siempre con la mínima cantidad
de FiO2 para obtener una saturación transcutánea
en ascenso6, manteniéndola en rango del 85-92% y que
permita frecuencia cardiaca correcta (mayor a 100 lpm),
controlando el color del RN, recordar que habrá que humidificar
y calentar el gas, siempre que sea posible.
Ante la importante necesidad de conocer la cantidad
de FiO2 administrada se crearon mezcladores de flujos
de aire y oxígeno que humidifican y calientan el gas proporcionando
una FiO2 conocida y regulable, como por
ejemplo los mezcladores tipo NeoBlend. En su defecto
podríamos utilizar gomas en Y, conectadas a tomas de
aire y oxígeno para realizar la mezcla del gas, conociendo
la FiO2. Si fuese necesario iniciar ventilación con bolsa
autoinflable, para realizarla inicialmente a concentraciones
menores de O2 podríamos retirar el tubo coarrugado
o reservorio de la bolsa, en espera de la evolución, ya
que pasaríamos de administrar una FiO2 del 90-95% a
concentraciones de 60-65%, pues recordemos que inicialmente,
lo prioritario es realizar una correcta ventilación
del paciente1.
Un método muy útil para medir la oxigenación del RN en
los primeros minutos de vida es la pulsioximetría o saturación
transcutánea de O2 (SpO2) 6, método objetivo y
no invasivo, de gran utilidad práctica en la RCP neonatal
y de uso recomendado en la sala de partos por la AHA
(American Heart Association)2. El haz de luz infrarroja que
realizará la medición ha de colocarse en la mano derecha,
a nivel de la arteria radial, para una correcta medición de
la oxigenación de la sangre que riega el sistema nervioso.
El nivel mínimo pero suficiente de SpO2 que estos pacientes
precisan para su estabilidad clínica tal y como definió
Sola A y cols. no está bien definido14. Actualmente se
recomiendan valores de SpO2 a los 10 minutos de vida
en RN a término6,14 de 92-96%, mientras que en RN prematuros6,14
deberíamos conseguir una saturación de oxígeno
entre el 85-92%. Un grupo de estudio multicéntrico,
coordinado por la Universidad de Melbourne, ha trabajado
en la creación de un normograma de saturación óptima
en RNPT menores de 37 semanas de EG, no manipulados15.
Como conclusiones iniciales se certifica que la
saturación media al primer minuto de vida es del 67%, y
alcanzaría un 87% a los 5 minutos de vida15. Este normograma
de SpO2 es ya una realidad, y sólo estamos a la
espera de su publicación en los próximos meses.

Administración de fármacos
No han variado mucho las recomendaciones sobre el
uso de fármacos durante la RCP neonatal. En espera
de las nuevas recomendaciones ILCOR 2010, se aconseja
la administración, en el caso que fuera necesario, de
adrenalina intravenosa6 de una solución al 1:10000 (diluir
1ml de Adrenalina 1:1000 con 9cc de SSF), a dosis de
0,01 – 0,03 mg/Kg/Dosis, con una evidencia clase IIa.
Si ha de administrarse vía endotraqueal, las dosis deben
ser elevadas, a 0,03 – 0,1 mg/Kg/Dosis, con las dosis
más altas posibles (0,1mg/Kg) sin existir repercusión
posterior como HTA o taquicardia rebote.