PACIENTE TERMINAL. EL PROCESO DEL DUELO

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CUIDADOS EN LA SITUACION DE AGONIA
Esta última fase de la enfermedad, a la que llamamos agonía, es reconocida por numerosos autores como la más profunda y difícil experiencia que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto de situaciones emocionales y psicológicas de gran fuerza y complejidad.

La situación de agonía se define como aquel estado que precede a la muerte, en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente. Es evidente que este proceso no se da en todos los pacientes, ya que en algunos casos, la propia enfermedad, o cualquier otro motivo recurrente, podrá ser causante de un problema agudo que provoque una muerte súbita

13.2.- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA
13.2.1.- SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE

- Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel de conciencia, desorientación y trastornos de la comunicación, que pueden agravarse progresivamente hasta la situación de coma.

- Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del estado de conciencia.

- Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrópos.

- Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de los de los síntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por infecciones secundarias.

- Síntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitación, crisis de miedo o pánico, manifestados verbalmente o no, según su estado.

- Necesidad de estar acompañado por aquellas personas que le son más afines.

- Demandas, muchas veces explícitas, de seguir siendo atendido por el equipo terapéutico, sobre todo si el paciente está en el domicilio.

- Evidencia o percepción emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situación y que en algunas ocasiones de madurez y aceptación humana son muestra de una gran dignidad.

13.2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES

- Estrés psicoemocional por la cercanía de la pérdida.

- Gran demanda de atención y soporte.

- Reivindicaciones terapéuticas poco realistas, y que deben contemplarse como signo de estrés emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situación, normalmente en familiares llegados a última hora.

- Necesidad de información concreta sobre la probable evolución, el tiempo disponible, los trámites necesarios, etc.

- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL
Tengamos siempre presente:

"EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO".

- HIGIENE

Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en su estado, la higiene, más que un beneficio, no les reporta más que un esfuerzo enorme. No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, la agresividad contenida, por su estado de enfermedad.

Debemos, con cariño, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo se convierta en un momento grato del día, utilizando para ello las técnicas y maneras más adecuadas para cada caso.

Se practicará diariamente un baño, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propia cama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de olores desagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones, incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversos tratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesiva sudoración que les incomoda.

Pondremos especial atención en el secado de los pliegues de la piel, para evitar maceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligero masaje con una crema hidratante.

El baño o aseo diario nos permite valorar la condición física del paciente, los cambios que experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo de escaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizar las curas que precise.

Si es posible, se le levantará de la cama a un sillón cómodo con respaldo, y un banquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocará al paciente en una posición adaptada a su patología: cama elevada en cuadros respiratorios y de disfagia. En posición lateral, con una almohada metida en la zona dorso lumbar en caso de pacientes con historia de vómitos frecuentes y posible estado confusional.

Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizar cambios posturales frecuentes, junto con un pequeño arreglo de la cama: estirar las sábanas, cambio de pañales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle con alcohol o colonia...

Pondremos especial atención en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo de múltiples infecciones, mucositis producidas por micosis, ulceraciones. La boca se lavará cuidadosamente después de cada comida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso de pacientes inconscientes se eliminará la placa bacteriana con una torunda o bastoncillo impregnado en un antiséptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.

Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prótesis dentarias y observaremos la posible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extracción si fuera preciso.

Es importante también mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo, una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca se recomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestésico local y estimula la producción de saliva.

Es de gran ayuda la utilización de anestésicos locales (Xilocaína viscosa o Topicaína) sobre úlceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el paciente esté inconsciente, explicarle el procedimiento, hablándole conforme llevamos a cabo las maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos al cepillado de dientes si los tuviera, encías y lengua, con suavidad, utilizando los bastoncillos allí donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente con una torunda una solución antiséptica apropiada.

- ALIMENTACION

En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieran problemas relacionados con la alimentación. Debemos conseguir entre todos, que el acto de comer no suponga de ningún modo un problema añadido a su ya delicada situación, sino, por el contrario, un beneficio para su estado. Es decir, la nutrición e hidratación de dichos pacientes no van a ser tratados como objetivos en si mismos, sobre todo, cuando la desnutrición está relacionada con la progresión de una enfermedad sistémica, no susceptible de respuesta a un tratamiento especifico.

PRINCIPIOS GENERALES

l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que está en su derecho de decidir si quiere o no comer, sin obligación, críticas o deseos de disuadirle.

Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD que sufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas:

1- Es recomendable fraccionar la dieta en 6 - 7 tomas, y flexibilizar mucho los horarios según los requerimientos y deseos del paciente.

2- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar para que realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensación de fracaso.

3- También se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y es aconsejable la adición de algunas salsas.

4- En cuanto a la composición, no debemos insistir en la composición hipercalórica o hiperproteíca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para la prevención y tratamiento del estreñimiento, porque disponemos de recursos específicos más eficaces.

5- La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia.

6- La presentación de la dieta, la adecuación del tamaño del plato a la cantidad de comida,... son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque son frecuentemente olvidados.

2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la la comida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer.

3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto crea muchas veces una gran tensión y hace que el momento de las comidas se convierta en un verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo.

4.- No hay que darle demasiada importancia a la pérdida de peso. Se deben de quitar de la vista las balanzas.

5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropas adecuadas a su nuevo estado. Nada es más doloroso, para recordar el peso perdido, que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores.