4/19/2010

Actualización de las guías europeas sobre el manejo de la hemorragia en el politraumatizado


Artículo original: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR. Crit Care 2010, 14: R52. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

La hemorragia incontrolada es la principal causa de muerte potencialmente evitable en pacientes politraumatizados, siendo la coagulopatía un fenómeno frecuente (hasta en un tercio de los casos) y asociado a una mayor incidencia de fallo multiorgánico y mortalidad, estando estrechamente relacionada con la acidosis, hipotermia, hemodilución, hipoperfusión y consumo de factores.

En el 2007 un grupo multidisciplinar de expertos europeos publicó una guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia en el gran traumatizado, que ha sido actualizada en el presente año 2010, y que se resume en los siguientes puntos, cuyo nivel de evidencia y recomendación está categorizado según el sistema GRADE [1]:

1. Resucitación inicial y detención de la hemorragia
• Debe minimizarse el tiempo transcurrido entre la lesión inicial y la intervención para los pacientes subsidiarios de intervención quirúrgica urgente para controlar la hemorragia (Grado 1A).
• Se recomienda el empleo del torniquete para cohibir la hemorragia de extremidades de riesgo vital en el medio pre-quirúrgico (1C), sugiriéndose no mantenerlo durante más de 2 horas por el riesgo de isquemia y lesión neurológica, si bien existen casos publicados en el medio militar de supervivencia del miembro con hasta 6 horas de compresión.
2. Diagnóstico y monitorización de la hemorragia
• Se recomienda intentar cuantificar la gravedad de la hemorragia usando una combinación de los siguientes parámetros: mecanismo lesional, variables fisiológicas, patrón anatómico y respuesta a la resucitación inicial (1C).
• También se aconseja la normoventilación inicial salvo que se aprecien signos inminentes de herniación cerebral (1C) en el traumatizado con TCE asociado (por el riesgo de isquemia cerebral), no existiendo datos concluyentes para el trauma sin TCE. Además, se recomienda la ventilación con volúmenes corrientes bajos en pacientes con lesión pulmonar aguda, existiendo cada vez mayor evidencia de que el uso de volúmenes elevados es factor de riesgo de lesión pulmonar en pacientes sin patología pulmonar.
• Se recomienda la intervención quirúrgica inmediata en pacientes con shock hemorrágico y fuente objetivada de sangrado salvo que la resucitación inicial tenga éxito (1B), muy especialmente en el caso del trauma penetrante y de la fractura inestable de pelvis.
• Se recomienda investigar inmediatamente la fuente del sangrado en pacientes en shock hemorrágico sin un origen bien definido (1B), examinando el tórax, cavidad abdominal y pelvis. Además de la exploración física, radiografía de tórax y pelvis (sustituibles por el TAC en centros seleccionados), el eco-FAST y la punción-lavado peritoneal se contemplan en la evaluación primaria (1B).
• Se recomienda el empleo de eco-FAST o TAC precoces para descartar líquido libre en pacientes con sospecha de trauma en tronco (1B).
• Se recomienda la intervención quirúrgica urgente para el paciente con líquido libre intraabdominal e inestabilidad hemodinámica (1A), y la realización de TAC urgente para pacientes estables hemodinámicamente con sospecha de sangrado en tronco o mecanismo de lesión de alta energía (1B).
• No se recomienda considerar aisladamente la cifra de hematocrito como marcador de sangrado (1B), debido al factor de confusión que suponen las medidas de resucitación.
• La determinación del lactato sérico y el déficit de bases son pruebas sensibles para estimar y monitorizar la magnitud del sangrado y el shock (1B), si bien sólo los niveles de lactato han demostrado asociación con el pronóstico.
• Para detectar la coagulopatía post-traumática se aconseja monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada, INR, plaquetas y fibrinógeno, no debiéndose usar de forma exclusiva los dos primeros para guiar la terapia hemostática (1C), ya que sólo intervienen en la fase inicial de la coagulación, sugiriéndose el empleo de la tromboelastometría para dicho fin (2C).
3. Control rápido de la hemorragia
• En pacientes con disrupción del anillo pélvico en shock hemorrágico se aconseja la estabilización inmediata del mismo (1B). Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinámica, se aconseja empaquetamiento preperitoneal precoz, embolización angiográfica y/o control quirúrgico del sangrado (1B), pudiéndose emplear de forma adjunta el clampaje aórtico en el paciente exanguinado (1C).
• La cirugía de control de daños o en dos tiempos se contempla en el shock hemorrágico profundo, sangrado persistente y coagulopatía. También podrían justificar su uso la hipotermia, acidosis, inaccesibilidad quirúrgica o presencia concomitante de lesiones mayores extraabdominales (1C). El mismo concepto tiene validez para el tratamiento de las fracturas.
• Se recomienda el empleo de agentes hemostáticos tópicos (colágenos, gelatinas, celulosas, etc.) en combinación con medidas quirúrgicas (1B) en caso de sangrado venoso o arterial y en la lesión parenquimatosa orgánica.
4. Oxigenación tisular, fluidos e hipotermia
• Se recomienda mantener una tensión arterial sistólica de 80-100mmHg (“hipotensión permisiva”) hasta que cese el sangrado salvo que existan TCE o lesión medular (1C), empleándose inicialmente los cristaloides (1B), pudiéndose también considerar las soluciones hipertónicas (2B). Se sugiere la adición de coloides dentro de los límites prescritos para cada solución en el paciente inestable (2C).
• Se aconseja el empleo de maniobras para calentar al paciente hipotérmico y mantener la normotermia (1C), pudiéndose emplear la hipotermia en el TCE aislado después del control de la hemorragia, dentro de las 3 primeras horas y durante al menos 48 horas, preferentemente selectiva (cabeza y cuello), con recalentamiento de 24 horas y manteniendo una PPC > 50 mmHg.
5. Manejo de la hemorragia y la coagulación
• El objetivo es alcanzar un nivel de Hb de 7-9 gr/dL (1C). No existe consenso en cuanto al nivel de Hb a alcanzar en el TCE grave, si bien los cambios en la oxigenación cerebral se correlacionan significativamente con la concentración de Hb. Sin embargo, la politransfusión se asocia a un aumento de mortalidad, lesión pulmonar, sepsis y fracaso renal en pacientes traumatizados, especialmente si la sangre lleva almacenada más de 14 días.
• Se recomienda la monitorización y tratamiento precoces de la coagulopatía (1C), así como el control seriado de los niveles de calcio durante la transfusión masiva (1C) y la administración de cloruro cálcico ante hipocalcemia o cambios electrocardiográficos sugestivos de la misma (2C).
• Se recomienda el tratamiento precoz con plasma fresco congelado en pacientes con sangrado masivo (1B) a una dosis inicial de 10-15 mL/Kg, dependiendo las dosis posteriores de la coagulación y la cantidad de hemoderivados administrados (1C). En pacientes tratados con anticoagulantes orales sólo se recomienda el uso de plasma en ausencia del complejo concentrado protrombínico.
• Se recomienda la transfusión de plaquetas para transfundir un recuento superior a 50.000 (1C), sugiriéndose sobrepasar los 100.000 ante hemorragias graves o TCE grave (2C), a una dosis inicial de 4-8 concentrados (2C).
• Se recomienda el tratamiento con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado si la hemorragia es masiva y se acompaña de hipofibrinogenemia funcional o niveles plasmáticos inferiores a 1,5-2 g/L (1C), sugiriéndose una dosis inicial de 3-4 g. de crioprecipitado (15-20 U para 70 Kg). Las dosis posteriores deberán ajustarse en función de tromboelastometría o niveles plasmáticos de fibrinógeno (2C).
6. Empleo de fármacos
• Considerar los agentes antifibrinolíticos (2C), recomendándose la monitorización de la fibrinólisis en todos los pacientes y la administración de antifibrinolíticos en la hiperfibrinolisis establecida (1B). Se sugiere una dosis de 10-15 mg/kg de ácido tranexámico seguido de perfusión de 1-5 mg/kg/h o epsilon-aminocaproico 100-150 mg/kg seguido de 15 mg/kg/h (2C).
• Se sugiere considerar el uso de factor VII activado recombinante ante hemorragia masiva en trauma contuso persistente a pesar del empleo de medidas estándar y el uso óptimo de hemoderivados, siendo la dosis idónea motivo de debate en la actualidad (2C).
• Se recomienda el empleo de complejo concentrado protrombínico para revertir de urgencia los efectos de los anticoagulantes orales vitamina-K dependientes (1B).
• No se sugiere el uso rutinario de desmopresina (2C), únicamente se sugiere considerar su uso en el sangrado microvascular refractario si el paciente ha sido tratado con inhibidores plaquetarios como el AAS (2C).
• No se recomienda el uso de antitrombina III en el tratamiento del paciente politraumatizado sangrante (1C). En este contexto existe déficit de todos los factores de la coagulación, siendo el mejor recambio el plasma fresco congelado.
Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.

Enlaces:
1. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. BMJ 2008; 336: 924-926. [PubMed]
2. Advanced trauma life support training for hospital staff. Jayaraman S, Sethi D. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004173. [PubMed]
3. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt trauma patients. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. J Trauma 2009; 66: 1040-1044. [PubMed]
4. Emergency traumatologist or trauma and acute care surgeon: decision time. Moore EE, Knudson MM, Jurkovich GJ, Fildes JJ, Meredith JW. J Am Coll Surg 2009; 209: 394-395. [PubMed]
5. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, Hauser CJ, Holcomb JB, Kluger Y, Mackway-Jones K, Parr MJ, Rizoli SB, Yukioka T, Hoyt DB, Bouillon B. J Trauma 2008; 65: 748-754. [PubMed]
6. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R. Crit Care 2007, 11: R17. [PubMed]