Ketamina

Ketamina con y sin midazolam para la sedación de adultos en Urgencias

Artículo original: Ketamine with and without midazolam for emergency department sedation in adults: a randomized controlled trial. Sener S, Eken C, Schultz CH, Serinken M, Ozsarac M. Ann Emerg Med 2011; 57(2): 109-114. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La ketamina ha sido ampliamente administrada para sedo-analgesia en niños de forma eficaz y segura. Se hipotetiza que la asociación de midazolam puede disminuir la agitación, en la fase de recuperación post-sedación, inducida por la ketamina en pacientes adultos.

Resumen: Se aleatorizaron 200 pacientes adultos de entre 18 y 50 años en 4 grupos: a) ketamina iv + placebo; b) ketamina iv + midazolam; c) ketamina im + placebo; d) ketamina im + midazolam, siendo las dosis utilizadas 1,5 mg/kg de ketamina iv; 0,03 mg/kg de midazolam iv y 4 mg/kg de ketamina im. Se monitorizaron las constantes vitales (PA, FC, FR, Sa02) y el nivel de sedación con la escala de Ramsay basalmente, cada 5 minutos durante el procedimiento y cada 10 minutos post-procedimiento. Todos los grupos de pacientes alcanzaron un nivel de sedación adecuado en 5 minutos. Se alcanzaron los objetivos primarios: a) la agitación durante la recuperación fue significativamente menor en los pacientes que recibieron midazolam frente a placebo; b) no hubo diferencias en cuanto a efectos adversos entre la administración intravenosa e intramuscular de ketamina. Como objetivo secundario, los pacientes mostraron mayor satisfacción en el grupo de sedación con midazolam.

Comentario: Si bien el estudio ofrece múltiples limitaciones (sólo adultos entre 18-50 años, no doble ciego estrictamente, percepción subjetiva de la agitación), la asociación de ketamina y midazolam, en los grupos de pacientes descritos, no prolonga la sedación ni aumenta los efectos adversos con respecto a la ketamina sola, favoreciendo además la minimización de la agitación, lo que podría resultar ventajoso en la práctica clínica. Ello abre una puerta a ensayos más completos y que incluyan diversos rangos de edad. Sería preciso evaluar la aplicación de este protocolo de sedación a pacientes mayores de 50 años, quienes quizá son los más vulnerables a los efectos simpaticomiméticos de la ketamina, para concluir si la sedación con ketamina + midazolam en adultos es eficaz y segura.

Sandra Gómez Canosa
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, La Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2011.

Enlaces:

Intravenous ketamine for adult procedural sedation in the emergency department: a prospective cohort study. Newton A, Fitton L. Emerg Med J 2008; 25(: 498-501. [PubMed]
Audit of the safety and effectiveness of ketamine for procedural sedation in the emergency department. Vardy JM, Dignon N, Mukherjee N, Sami DM, Balachandran G, Taylor S.Emerg Med J 2008; 25(9): 579-582. [PubMed]
A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, Colone PD, Wilkerson MD, Hallinen DL, Jaggi FM, Boczar ME, Perry MA.Acad Emerg Med 2000; 7(3): 228-235. [PubMed]

Ketamina: anestesiar la depresion y tristeza

La ketamina, una sustancia anestésica que suelen usar los veterinarios y cuyo consumo se está extendiendo como droga de recreo, podría esconder la clave para una nueva generación de fármacos antidepresivos. Desde hace una década se han estado investigando sus propiedades, siempre inyectada en pequeñas dosis y bajo vigilancia médica, para combatir la tristeza. Su cualidad más sorprendente es que actúa mucho más rápido que los tratamientos habituales, y ahora se ha descubierto cuál es mecanismo cerebral que genera esta veloz respuesta.

“Es como una droga mágica, una dosis puede actuar rápidamente y durar de siete a 10 días”, asegura el catedrático de Psiquiatría y Farmacología de la Universidad de Yale (EEUU) Ronald Duman, cuyo estudio con ratas de laboratorio ha permitido determinar que la ketamina activa una proteína cerebral denominada mTor (siglas en inglés de ‘Blanco de la rapamicina en mamíferos’). Este proceso no se dio en otros tratamientos antidepresivos que se probaron en el estudio, tales como la fluoxetina (Prozac), la imipramina (Tofranil) o incluso el ‘electroshock’, por lo que los científicos han determinado que en él se encuentra la clave del efecto inmediato de la sustancia.

Tras ser tratadas con leves dosis de ketamina, las ratas desarrollaron nuevas conexiones neuronales, o sinapsis, en células cerebrales del lóbulo frontal que habían sido dañadas tras una prolongada exposición a situaciones de estrés. Pero la principal ventaja de la ketamina frente a otros antidepresivos es que actúa antes, lo que resulta importante porque los tratamientos actuales pueden tardar semanas o incluso meses en funcionar plenamente.

Sólo uno de cada tres personas con depresión responde favorablemente al primer medicamento que se les administra, por lo que pueden pasar meses o incluso años probando distintas opciones. Y, en algunos casos, ningún fármaco parece funcionar. La ketamina, en cambio, ha logrado en estudios anteriores que el 70% de estos pacientes resistentes al tratamiento mejoraran en cuestión de horas.

Duman y sus colegas, cuyos resultados publica la revista ‘Science’, confían en que su descripción del proceso que activa esta respuesta permita crear nuevos fármacos que actúen rápidamente. “La clave está en el recorrido que hace la ketamina hasta llegar al cerebro”, comenta otro de los autores, George Aghajanian, también de Yale. “Entendiendo el mecanismo que produce el efecto antidepresivo de la ketamina, se podrá atacar el trastorno desde más ángulos y lograr una mayor eficacia”, añade.

Descubrir nuevos tratamientos
Los investigadores de la Universidad de Cork (Irlanda) John Cryan y Olivia O’Leary, que comentan los resultados del estudio en el mismo número de ‘Science’, afirman que los nuevos resultados “podrían aclarar el camino hacia el descubrimiento de nuevos antidepresivos”, aunque advierten: “La actividad del mTOR en el cerebro humano deprimido se desconoce, y siempre se ha de ser cauto al comparar los resultados en roedores con los humanos”.

Por el momento, el uso clínico de la ketamina como antidepresivo está limitado a estudios experimentales, debido a que puede provocar reacciones psicóticas. Además, su aplicación para este uso es complicada: ha de hacerse por vía intravenosa y bajo control médico. La sustancia se ha probado también en casos de pacientes deprimidos con tendencias suicidas, con el fin de intentar revertir este impulso lo más rápidamente posible.

En el caso de su uso recreativo, sin embargo, las consecuencias son incontrolables y potencialmente graves: “A corto plazo puede tener efectos graves imprevisibles, y a la larga, efectos cerebrales irreversibles”, aclara el Centro de Información del Medicamento del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona.