Vicente Monsalve Dolz y Patricia Gómez-Carretero
Unidad Funcional de Psicología Clínica y de la Salud
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
1- Introducción
Una Unidad de Cuidados Intensivos es un área de cuidado y tratamiento altamente especializada dentro del ámbito hospitalario.
Los pacientes que ingresan en ella debido a que se encuentran en una situación crítica que puede llegar a suponer un riesgo vital, permanecen continuamente monitorizados con el objetivo de conocer en todo momento su estado y poder actuar rápidamente en las situaciones que así lo requieran. De ello se encargan los diversos profesionales sanitarios que componen el personal de una UCI: Médicos Especialistas en Anestesia o
en Cuidados Intensivos, Enfermería, Auxiliares de enfermería y Sanitarios o Celadores.
Además, existe una comunicación continua entre los responsables de la UCI y el resto de servicios del hospital, ya que los pacientes requieren, además del mantenimiento global de su estado, la intervención de distintos especialistas provenientes de otros servicios (p.e. traumatología, neurología, nefrología, neumología,…)
2- Implicación de los Cuidados Intensivos en el ámbito hospitalario
Los pacientes pueden requerir ingresar en una UCI, principalmente por dos circunstancias:
1. Tras una intervención quirúrgica, bien debido a que el postoperatorio requiere una vigilancia exhaustiva que permita detectar posibles complicaciones, o bien porque estas complicaciones ya se han producido durante la operación y requieren ser controladas.
2. Tras situaciones urgentes en pacientes que se encuentran ingresados en la sala de hospitalización (p.e. empeoramiento en la evolución de la enfermedad de un paciente que está siendo tratado en la sala), o que acuden al servicio de urgencias del hospital (p.e. empeoramiento en la enfermedad de un paciente ambulatorio, paciente que ha sufrido un accidente, etc).
De esta situación se deriva la gran variabilidad de pacientes que ingresan en este tipo de unidades en cuanto a la patología que presentan, aunque en todos los casos, la intervención está centrada en un primer momento en el mantenimiento de la vía aérea, empleando las técnicas más adecuadas para cada caso concreto (intubación orotraqueal, ventilación mecánica no invasiva, aporte de oxígeno,…), al mismo tiempo que se implementan los tratamientos médico-farmacológicos necesarios.
Tras el ingreso en la UCI, y una vez se ha monitorizado adecuadamente al paciente, los médicos de guardia responsables de su cuidado informan a los familiares, proporcionándoles una información sobre su estado general así como de las normas de funcionamiento de la unidad.
Durante el ingreso, que puede tener desde una duración de unas horas hasta de varias semanas en función de los requerimientos del paciente, los familiares reciben información diaria sobre su evolución, y pueden verle por la mañana a través de una ventana, y por la tarde se les permite entrar en la unidad para que puedan estar en contacto con el paciente, quien en ocasiones se encuentra inconsciente y ajeno al ambiente que le rodea, pero en otras se mantiene consciente y se da cuenta de todo lo
que ocurre a su alrededor. Tanto el sistema de visitas como la situación ambiental del paciente varían según las características del trabajo en cada UCI y también a las limitaciones estructurales (si los boxes son independientes o no, dónde está situado el puesto de control de enfermería, la luminosidad de la Unidad, etc…)
Dentro de las características de la situación que vive el paciente ingresado
en una UCI en los casos en que se encuentra consciente, se identifican cinco tipos de alteraciones ambientales que diferencian esta situación de otras producidas en el ámbito hospitalario: una reducción en la cantidad y variedad de estimulación, pequeñas variaciones en los estímulos, ruido excesivo, aislamiento físico y social, y restricciones de movimiento.
Respecto al ruido, se identifican las alarmas, los equipos de aspiración dejados en funcionamiento tras su utilización y los teléfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes. Además las conversaciones del equipo de la UCI también se han considerado una fuente de ruido y confusión para los pacientes, ya que como no es posible valorar adecuadamente su nivel de conciencia, puede que lleguen a entender parcialmente esas conversaciones y les produzcan miedo y ansiedad. Por
otro lado, la ausencia de ciertos ruidos “normales”, como la televisión, la radio, el tráfico, conversaciones con amigos, etc., pueden ser identificados como causa de estrés por algunos pacientes. Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sueño de los pacientes, que puede convertirse en otro tipo de estresor.
3- Principales respuestas psicológicas relacionadas con el ingreseo en una UCI
Los pacientes que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden manifestar diversas alteraciones psicológicas, consideradas generalmente como respuestas a la situación que vive el paciente en este tipo de unidades. Destaca la ansiedad, el estrés y la desesperación como los principales desórdenes afectivos manifestados por los pacientes críticos ingresados en una UCI, siendo su necesidad primaria la sensación de seguridad (Hewitt, 2002).
Además, se ha evidenciado que las vivencias experimentadas por los pacientes durante su estancia en la UCI pueden exacerbar los sentimientos de ansiedad producidos por la intervención y, consecuentemente, disparar las anomalías psicológicas conocidas como “síndrome de cuidados intensivos” (Scott, 2004), cuyos síntomas consisten en una fluctuación de los niveles de conciencia, pobre orientación, ilusiones y alucinaciones,
anomalías en el comportamiento que incluyen agresión, pasividad y negativismo y alteraciones de la memoria (Hewitt, 2002; Hughes et al, 2005), los cuales pueden llegar a incrementar la duración de la estancia hospitalaria.
Los mecanismos patogénicos del síndrome/delirio UCI todavía no se comprenden bien y continúa siendo un problema controvertido. Sin embargo, el desarrollo del síndrome parece depender de una compleja interacción entre los problemas psicológicos previos de los pacientes, el trauma psicológico infligido por la enfermedad, el estrés inducido por el ambiente, y el tratamiento y cuidado de la UCI (Granberg et al, 2002).
Entre los estresores más habituales (Novaes et al, 1997), el dolor es considerado el principal estresor, seguido de la dificultad para descansar y los sistemas de intubación, lo cual limita la comunicación y la capacidad de comer, y añade estrés a las privaciones ya experimentadas por los pacientes.
La percepción de pérdida de control es otro de los estresores relevantes.
Esta falta de independencia puede generar angustia y sensación de desamparo, y podría ser considerada la principal causa de inestabilidad psicológica en este contexto. Por último cabe reseñar que los pacientes refieren que entre los estresores más importantes se encuentra la percepción de pérdida del estado natural de libertad de movimiento.
Otros autores han identificado la falta de información como un estresor importante dentro de este contexto (Gómez-Carretero et al, 2007, 2008).
Muchos pacientes consideran que no están recibiendo explicaciones sobre el tratamiento y no saber qué va a pasar se convierte en un estresor, por lo que los autores consideran que cuando los pacientes se encuentran conscientes y bien adaptados prefieren conocer y participar en todas las decisiones del equipo médico.
Resumiendo, las intervenciones deben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pacientes y la promoción de una atmósfera en la que sea posible el descanso, con menos luces, ruido y las menores interrupciones posibles.
Respecto a la falta de control de sí mismo, consideran que se debe ofrecer asistencia psicológica a los pacientes, así como una mayor cantidad de información sobre el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar, que les permita participar y sentirse involucrados en el proceso.
Por último, no debemos olvidar, en este contexto, la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevención de estas alteraciones, ya que pueden ayudar a mantener la orientación de los mismos durante su estancia en la UCI. No obstante, también pueden verse afectados por la situación, por lo que sería conveniente realizar una valoración de sus necesidades y alteraciones psicológicas con el objetivo de proporcionarles un apoyo adecuado que les permita
ofrecer este tipo ayuda a los pacientes. (Gómez-Carretero, 2006)
4- Intervención psicológica en el paciente tributario de un ingreso en UCI y de sus cuidadores primarios
La situación que vive el paciente ingresado en una UCI, hace evidente la necesidad de la implementación de programas de atención psicológica destinados a la atención integral del paciente crítico, lo cual incluye también la asistencia a sus familiares o cuidadores primarios, durante el periodo crítico de la enfermedad que motiva su ingreso en una unidad de cuidados intensivos, así como durante el posterior proceso de recuperación.
Del mismo modo, se pone de manifiesto la necesidad de proporcionar un apoyo psicológico al equipo terapéutico que se encarga del cuidado de los pacientes críticos.
En cuanto a la intervención psicológica con pacientes críticos y sus cuidadores primarios, el Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor plantea desarrollarla en los siguientes momentos:
1. Visita en preanestesia
En esta visita del paciente a la policlínica del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SARTD), previa a una intervención quirúrgica, el anestesiólogo realiza una valoración de su situación clínica y realiza la indicación, en caso necesario, del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras dicha intervención. Esta información es transmitida al paciente y a su cuidador primario, quienes pueden sufrir un impacto al percibir la gravedad de la situación.
En este momento se realizará una evaluación del paciente y de su cuidador primario, que permita establecer un perfil de ambos, así como identificar factores que puedan dificultar y también favorecer la adaptación a la situación con el fin de proporcionar una atención adecuada a los primeros como prevención de futuras alteraciones, y de potenciar los segundos. Para alcanzar este objetivo resulta de suma importancia el
establecimiento de una relación empática entre el profesional en atención psicológica y el paciente-cuidador primario, para lo que se emplearán las técnicas desarrolladas a tal efecto (escucha activa, aceptación incondicional,…), facilitándose de este modo, mediante la creación de un ambiente “seguro” dentro de un entorno hostil como es el caso del ámbito hospitalario, la expresión emocional (dudas, temores, etc.).
Entre los factores que dificultan dicha adaptación habría que valorar cuestiones como personalidad premórbida, alteraciones psicológicas previas, estrategias de afrontamiento inadecuadas, niveles de ansiedad y/o depresión elevados, etc. Por su parte, entre los factores favorecedores se encontraría contar con una adecuada red de apoyo social, contar con unos recursos y unas estrategias de afrontamiento adecuadas, etc.
En caso de detección de alteraciones emocionales que se prevea que pueden alterar el proceso de tratamiento y recuperación durante la posterior estancia hospitalaria, se programarán sesiones de psicoterapia durante el tiempo de espera hasta la intervención, con el objetivo de que, llegado el momento, el paciente y el cuidador primario se encuentren lo más estables y ajustados posible.
En este momento será positivo proporcionar una información general de lo que supone un ingreso en una UCI y de su funcionamiento, ya que permitirá a los pacientes y los cuidadores primarios tener una visión global que favorezca su posterior adaptación y reduzca sus niveles de incertidumbre acerca, por ejemplo, de si el paciente estará aislado durante su estancia en UCI, si podrán visitarle, etc. También en este momento se realizará una valoración de la cantidad y tipo de información que requiere cada paciente y cuidador primario, ya que, mientras hay personas que necesitan conocer tanta información como sea posible pues esto les permite conservar una cierta sensación de control en una situación en la que se ven abocados a adoptar un rol más pasivo, otras evitan conocerla debido a que tener una información detallada les produce un mayor estrés (Miller, 1995). De este modo, posteriormente podrá ofrecerse una información adaptada a las necesidades y capacidad de cada persona, aunque esta
valoración no será puntual, sino que se trata de un proceso dinámico, ya que a lo largo del proceso estas necesidades pueden ir cambiando y quien en el momento inicial prefiere no recibir demasiada información, puede demandarla a medida que avanza el proceso de recuperación.
Toda esta información será compartida con el equipo médico y de enfermería
(equipo terapéutico) que posteriormente tratará al paciente y estará en contacto con sus cuidadores primarios, con el objetivo de proporcionar a los mismos una atención óptima adaptada a sus características y necesidades desde un equipo multidisciplinar.
Esta evaluación no será posible en el caso de que el ingreso del paciente no sea programado, con lo que se pasaría a la intervención “durante el ingreso en la UCI”.
2. Antes del ingreso en la UCI
En el caso de estos pacientes programados, el ingreso hospitalario tiene
lugar con anterioridad a la intervención quirúrgica, siendo positivo
que tengan la oportunidad de expresar sus dudas acerca de los pasos
que se van a seguir p.e. antes de que se realice la misma, lo cual se verá
facilitado en base a la relación empática establecida previamente con el
profesional en atención psicológica. Además, también será positivo para
los cuidadores primarios que se les informe de ciertas cuestiones que les
permitan situarse y tener cierta sensación de control, como p.e.: duración
estimada aproximada de la intervención, si recibirán información por parte
del equipo de cirugía al finalizar la misma, ubicación de la UCI dentro
del hospital, si recibirán información del responsable de la unidad tras el
ingreso y estabilización del paciente, etc.
En este momento en que los niveles de ansiedad suelen ser elevados
debido a la preocupación generada por la inminente intervención quirúrgica,
será beneficioso tanto para el paciente como para el cuidador
primario un entrenamiento en técnicas de relajación junto con la práctica
de la respiración diafragmática, ya que estos ejercicios no requieren un
elevado grado de concentración, que puede resultar difícil de conseguir
en esta situación. Tras la práctica de estos ejercicios, se recomendará al
cuidador primario que los ponga en práctica durante el tiempo de espera
de la intervención.
Mediante la información recopilada acerca del perfil del paciente y el
cuidador primario, la valoración de sus necesidades, grado de comprensión,
etc., se podrá realizar un informe que ayude al equipo de profesionales
de la UCI a enfocar la información que les irán proporcionando posteriormente.
Esta información se comparte en las sesiones clínicas diarias
que se realizan en el Servicio con el resto del equipo.
Este tipo de intervención tampoco será posible en el caso de que el
ingreso del paciente no sea programado, con lo que se pasaría a la intervención
“durante el ingreso en la UCI”.
3. Durante el ingreso en la UCI.: Podemos diferenciar tres momentos
o situaciones:
3.1. El momento del Ingreso en la UCI. es un momento crítico dado que
el paciente pasa a una sala aislado de su entorno habitual, aislamiento
del que participa el cuidador primario dado que deja de tener la relación
continuada con el enfermo. Podemos diferenciar dos tipos de ingresos con
características diferentes:
A. Ingreso Programado
Tras la estabilización del paciente en la unidad, el/los anestesiólogos
de guardia informan a los cuidadores primarios de su situación actual
así como de las normas de funcionamiento de la unidad, los horarios de
visita, etc. Es importante en este momento de acogida de los cuidadores
primarios estar atentos a sus necesidades y su capacidad de comprensión
y asimilación de información, puesto que dado que sus niveles de estrés
se ven incrementados tras el tiempo de espera durante la intervención,
pueden verse afectados, por lo cual puede resultar beneficioso acompañar
la información verbal de un folleto escrito que les ayude a recordar lo que
se les ha explicado previamente.
Estos cuidadores primarios se beneficiarán de información referente
a cómo van a ver al paciente durante el horario de visita, ya que ver a
un ser querido intubado, con multitud de cables provinentes de aparatos
desconocidos para ellos, con tubos de drenaje, etc. puede suponer un
gran impacto.
Nuevamente basado en la relación empática establecida, se facilitará la
expresión emocional de los cuidadores primarios, poniéndose en práctica
de nuevo un entrenamiento en técnicas de relajación que ayude al cuidador
a controlar su nivel de ansiedad. En este momento los cuidadores
primarios ya conocen la relajación muscular progresiva, y han tenido la
ocasión de ponerla en práctica, aunque volverá a realizarse de un modo
guiado por el profesional en atención psicológica para profundizar en el
aprendizaje de la técnica.
Considerando esta situación como un evento estresante susceptible de
convertirse en traumático, se llevarán a cabo técnicas preventivas con el
objetivo de evitar el posterior desarrollo de un trastorno de estrés postraumático
(TEPT), el cual es frecuente en este tipo de ambiente, tanto
en pacientes (Cuthbertson et al, 2004)), como en cuidadores primarios
(Azoulay et al, 2005).
A este respecto, el desahogo del estrés por incidentes críticos (DEIC),
descrito inicialmente por Mitchell (1983), y otros modelos de desahogo
psicológico, como el debriefing (DP), han llegado a reconocerse como intervenciones
semiestructuradas diseñadas para reducir la angustia inicial
y prevenir el desarrollo de secuelas tardías (como el TEPT) después de
acontecimientos traumáticos, radicando su mecanismo de acción en la
facilitación del procesamiento emocional a través de la ventilación y normalización
de las reacciones y la preparación para posibles experiencias
futuras. Otros objetivos consisten en la identificación de los individuos
que pueden beneficiarse de un tratamiento más formalizado y ofrecerles
tal tratamiento junto con apoyo inmediato.
B. Ingreso No Programado
En este caso no ha habido oportunidad de mantener un contacto ni con
el paciente ni con los cuidadores primarios previo al ingreso en la unidad,
por lo que no contamos con el conocimiento de su perfil previo.
Las recomendaciones en estas circunstancias serían similares a las indicadas
en el caso de ingresos programados comentadas anteriormente.
No obstante, dada la situación de emergencia vivida por estos cuidadores
primarios, será necesario llevar a cabo una intervención psicológica en
crisis cuyo objetivo se centre en la estabilización de los cuidadores y la
progresiva concienciación y asimilación de la nueva situación, para lo cual
se realizará un seguimiento de los cuidadores.
La intervención en crisis estaría centrada en apoyar, potenciar y asesorar
a la víctima (en este caso a los cuidadores primarios) en sus esfuerzos
de adecuación psicológica y afrontamiento de las nuevas situaciones
y demandas que van surgiendo a raíz de los cambios producidos por la
situación vivida. Como indican Lorente et al. (2005), en estas situaciones
de crisis se deben reconocer dos fases que son: intervención de primera
instancia, que en la práctica se denomina primeros auxilios psicológicos
y la intervención en segunda instancia concebida más bien como terapia
multimodal en la crisis. Ambas son importantes para determinar una
eventual solución a la crisis.
En cuanto los primeros auxilios psicológicos, buscaremos por un lado
proporcionar apoyo, permitir que la persona hable para proporcionar una
atmósfera en la que el temor y la ira puedan expresarse, reforzando la
seguridad en la persona, que sólo está consciente de su propia debilidad
durante la crisis. En segundo lugar, reducir la probabilidad de conductas
autodestructivas durante la crisis. Y en tercer lugar, proporcionar enlace
con fuentes de apoyo que permita una adecuada atención continuada más
allá del momento de crisis en el que se interviene.
3.2. Durante la estancia en la UCI
Durante la estancia en la UCI del paciente, el cuidador primario tiene
restringidas las visitas, de modo que únicamente tiene la posibilidad de
verle a través de una ventana en una ocasión al día y de entrar en la unidad
para tener un contacto más cercano en otra ocasión diaria. Por este
motivo cobra mayor relevancia el momento de la información que diariamente
proporcionan los anestesiólogos de guardia acerca del estado del
paciente y de su evolución, ya que es el único momento en que los cuidadores
reciben este tipo de información, la cual debe ser clara, honesta y
adaptada a las necesidades y capacidad de comprensión y asimilación del
receptor de la misma, las cuales habrían sido evaluadas con anterioridad
en el caso de los ingresos programados y deberían ser evaluadas en los
no programados. Además, resulta de especial importancia procurar ofrecer
una información carente de inconsistencias o contradicciones entre
los distintos profesionales que cada día ven a los cuidadores, ya que esta
situación genera una sensación de no saber qué está pasando realmente
en los mismos.
En este período se llevará a cabo una intervención con los cuidadores
destinada a favorecer la reducción de sus niveles de distrés emocional
(ansiedad, preocupación, desesperanza, confusión, miedo, ira,…) mediante
técnicas psicológicas específicamente desarrolladas para la atención
de cada problema concreto, lo cual ayudaría a mejorar su capacidad de
atención durante las visitas con los anestesiólogos de guardia y facilitaría
la relación entre ambos. Esta intervención se focalizará en los problemas
particulares manifestados por cada cuidador primario, aunque su objetivo
fundamental, mediante la aplicación de técnicas basadas en modelos cognitivos
de intervención se centraría en el establecimiento de unas expectativas
adaptadas y realistas sobre la situación, para lo que será necesario
detectar creencias irracionales, pensamientos automáticos negativos,
anticipaciones, etc. y promover una reestructuración cognitiva. En el caso
de pacientes muy graves en los que sea previsible su fallecimiento, se
trabajará con sus cuidadores primarios el duelo anticipado.
En cuanto a los pacientes ingresados en estas unidades, cuando se
encuentran conscientes, la intervención se centrará en favorecer la orientación
tempo-espacial, así como en el control de sus niveles de ansiedad,
intentando focalizar su atención en su proceso de recuperación. En este
caso, la intervención a nivel cognitivo se encontrará más limitada, dado
que tanto el propio estado del paciente, así como la medicación empleada
en este tipo de unidades, tienden a dificultar el procesamiento de la información
debido a los niveles fluctuantes de conciencia que experimenta.
Es por ello, que dependiendo de la situación concreta de cada paciente,
se implementarán técnicas que requieran una menor elaboración cognitiva
(relajación p.e.), o se llevará a cabo una intervención psicológica más
específica, en los casos en que sea posible, centrada en la atención de los
posibles trastornos adaptativos que puedan aparecer, con el objetivo de
facilitar el ajuste del paciente a su situación, para lo cual será necesaria
la aplicación de técnicas de reestructuración cognitiva.
3.3 Alta de la UCI
El Alta de una Unidad de Cuidados Intensivos se da, fundamentalmente
por dos razones. O por el traslado a una sala hospitalaria, o por el exitus
del paciente.
El traslado a una sala hospitalaria puede percibirse, tanto por el paciente
como por el cuidador primario, como un paso negativo debido al
abandono de un ambiente que, aunque agresivo, es considerado seguro,
puesto que en él se realiza un control más exhaustivo de la situación del
paciente y se detectan con mayor rapidez las posibles complicaciones que
puedan aparecer. Por ello, en este caso el objetivo de la intervención irá
destinado a preparar al paciente y a su cuidador primario para el traslado,
tratando de focalizarles en los aspectos positivos del mismo (p.e.:
supone un paso positivo en el proceso de recuperación dado que dejan
de considerarse necesarias las medidas de control continuo empleadas en
esta unidad, permite a los cuidadores permanecer con el paciente en la
sala, se reduce el riesgo de contraer infecciones propias de este tipo de
ambiente, etc.). Así mismo, será de gran importancia que en el momento
del alta de la unidad se proporcione una información acerca de las características
de la sala a la que va a ser trasladado, la evolución previsible
del paciente en la sala, qué problemas podrían aparecer y qué tendrían
que hacer en tal caso, etc. De este modo se potenciaría la implicación de
pacientes y cuidadores en el proceso de recuperación.
En el caso del exitus del paciente, cabría remarcar la importancia
de mantener a los cuidadores primarios adecuadamente informados
acerca del previsible mal pronóstico del paciente (en los casos en que
es posible anticiparlo), y asegurarse de que lo han comprendido, pues
ello, como se ha comentado anteriormente, facilitará la posterior elaboración
del duelo. En los casos en que haya sido posible, ya se habrá
comenzado a trabajar en este momento el duelo anticipando de los cuidadores
primarios, quienes recibirán durante todo el proceso el apoyo
psicológico necesario y realizando un seguimiento del mismo en sus
diferentes fases.
4. Tras el alta de la UCI
Una vez trasladados a la sala de cuidados generales, el paciente y su
cuidador primario han de adaptarse a la nueva situación, y en este sentido,
será positivo realizar un seguimiento que refuerce las estrategias
puestas en funcionamiento durante las fases previas de intervención.
En el caso de los pacientes, se llevará a cabo en este momento la técnica
del debriefing (terapia psicológica breve para intervención en crisis)
como una medida preventiva del TEPT.
Así mismo, al igual que es beneficioso preparar a pacientes y cuidadores
para el traslado a la sala, también lo será prepararles para el alta
hospitalaria y la vuelta a casa, para lo cual, vuelve a resultar esencial
la información, que en este momento se encontrará más relacionada
con cuestiones acerca de las actividades que se pueden y no se pueden
hacer, qué pautas de alimentación son recomendables, de qué modo
puede intervenir el cuidador primario para facilitar el proceso, posibles
complicaciones que pueden aparecer, qué aspectos hay que valorar para
considerar que una complicación precisa una asistencia al hospital para
el control de la misma, etc. Además, se realizará una evaluación de
las estrategias y recursos disponibles en su ambiente con el objetivo
de detectar aquellos factores que pudieran obstaculizar o dificultar la
progresiva adaptación al entorno habitual y proporcionar el apoyo más
adecuado a cada situación.
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