Manejo de pacientes con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (SCASEST).

El American College of Cardiology (ACC) acaba de publicar, en colaboración con el American Heart Association (AHA), la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo de pacientes con angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (SCASEST).

Se trata de una actualización de la versión publicada en 2007 en la que se ha incluido nueva evidencia científica disponible y presentada al respecto, desde el año 2008 hasta abril de 2010.

Entre los contenidos se incluyen recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico, manejo adicional, terapia con warfarina, etc. que los autores comentan a través de tablas en las que indican las modificaciones producidas respecto a la versión anterior y las relacionan con niveles de evidencia A (meta-análisis y ensayos clínicos (ec) controlados, aleatorizados, bien diseñados), B (un único ec un ensayo controlado aleatorizado o bien estudios controlados pero sin aleatorizar) y C.

Centrándonos en los aspectos farmacológicos y en relación al tratamiento antiplaquetario:

1. El ácido acetilsalicílico (AAS) continúa siendo el fármaco de elección. En cuanto a la duración, se recomienda iniciar el tratamiento lo más pronto posible desde que el paciente llega al hospital y continuarlo indefinidamente si no se detectan problemas de seguridad.

2. El clopidogrel se propone como alternativa terapéutica en caso de intolerancia. Para este fármaco, la recomendación baja el nivel de evidencia A a nivel B, al considerarse que no están suficientemente definidos los subgrupos de pacientes a los que debería administrarse.

3. En pacientes con riesgo intermedio/alto en los que esté indicada la doble antiagregación, el AAS puede asociarse bien a un inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa (preferiblemente eptifibatide o tirofibán) (nivel A) o bien a clopidogrel. Respecto al tratamiento concomitante AAS + clopidogrel, el nivel de evidencia varía en función de si la instauración se produce de forma previa a la intervención coronaria percutánea (PCI) (nivel B) o si se inicia en el momento de la misma (nivel A).

Como novedad, se introduce la posibilidad de asociar el AAS a prasugrel (nivel B), alternativa a clopidogrel que se presenta en base a los resultados del ensayo TRITON-TIMI 38. No obstante, se recomienda prudencia en su utilización especialmente en determinados grupos de pacientes en los que este fármaco ha mostrado una relación beneficio/ riesgo desfavorable (mayores de 75 años, aquellos de peso inferior a los 60 kg o pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular de cualquier tipo).

4. Siguiendo con el tratamiento combinado (AAS + clopidogrel/prasugrel) se introducen 2 nuevas recomendaciones relativas a la pauta posológica (dosis y duración):

4.1. Las dosis de choque y de mantenimiento de las dos tienopiridinas son para clopidogrel 300-600 mg/día y 75mg/día respectivamente y para prasugrel 60mg/día y 10mg/día.

4.2. Y la de duración máxima, establecida para ambos fármacos en 12 meses, siempre que no sea necesaria una suspensión precoz por episodios de sangrado.

5. Otro aspecto que también se aborda es el de la administración concomitante de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) en pacientes con doble antiagregación. En este sentido, aunque se realiza una amplia revisión de los estudios realizados con clopidogrel y prasugrel en los que se ha evaluado esta interacción, no se emiten unas recomendaciones claras.
Se concluye que la información disponible es insuficiente para determinar si la asociación se produce únicamente con algunos IBP o podría hacerse extensiva a todo el grupo terapéutico. Por ello, se recomienda la valoración individual de cada paciente de forma previa a la instauración del tratamiento.