Comparación de fármacos vasoactivos en el shock cardiogénico

Artículo original: Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparison of norepinephrine-dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med 2011; 39(3): 450-455.
Introducción: Este estudio es el primer ensayo que compara los vasopresores más usados en el shock cardiogénico (SC) en cuanto a resultados hemodinámicos sistémicos y regionales. El trabajo evalúa la asociación de noradrenalina y dobutamina frente a adrenalina en el SC no isquémico, refractario a dopamina, droga con malos resultados en la población general de shock [1].

Resumen: Estudio aleatorizado y abierto realizado en una UCI médica de un hospital universitario francés. Se estudió a un grupo de 30 pacientes con fracaso cardiaco agudo o crónico, pero sin infarto agudo de miocardio, con un índice cardiaco (IC) < 2,2 L/min y una PAM < 60 mmHg, refractario a la asociación de dopamina y dobutamina (10 y 20 mcg/kg/min dosis máximas respectivas), y con signos de shock. Se aleatorizó a estos pacientes a recibir una infusión de noradrenalina/dobutamina (N/D), o adrenalina (A), para alcanzar una PAM entre 65-70 mmHg, y un IC estable. Se estudiaron variables sistémicas de perfusión como lactato y diuresis, así como de perfusión regional derivadas de tonometría gástrica. Ambos regímenes fueron eficaces en conseguir objetivos en tiempos similares, pero con menor FC y producto cardiaco (FC x PAM) en el grupo N/D (P < 0,01). El grupo A tuvo un mayor nivel de lactato a las 6 horas, y un mayor pCO2 gap en la tonometría gástrica, comparados con N/D (P < 0,01). La diuresis se elevó más en el grupo N/D (no significativo), y la creatinina disminuyó en ambos grupos.

Comentario: La combinación N/D es tan eficaz como A en mejorar la hemodinámica sistémica, desechando la idea de que la A es un inotrópico más potente. Además, la A se asocia a trastornos locales de perfusión, arritmia (3 casos) y mayor consumo de oxígeno. Por tanto, la asociación N/D, al combinar mejora de flujo y de presión de perfusión, sin alterar la microcirculación, sería una estrategia potencialmente más segura, aunque sin influencia en mortalidad, hecho comprobado también en el shock séptico [2]. Es curioso que la N, droga aparentemente proscrita en el contexto del SC, tenga cabida ahora. La explicación es que revierte fenómenos de isquemia-reperfusión mediados por NO. No obstante, aparte de su pequeña muestra, lo que impide una traducción en resultados relevantes, el estudio no incluye a los pacientes isquémicos, al entender los autores que su pronóstico depende de la revascularización mecánica. Sin embargo, y a falta de estudios, debe tenerse en cuenta los potenciales efectos que la A podría tener en el balance oferta/consumo de oxígeno en situación de isquemia.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid.

http://remi.uninet.edu. Mayo 2011

Enlaces:
De Backer D, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789.
Levy B, et al. Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23(3): 282-287.