Sedación y analgesia en UCI...

http://www.sopemi.org.pe/file/200904/Conferencia_Lic_Carmen_Cordova.pdf

Alfredo Carlos García
Trabajar en emergencias Pre-Hospitalarias es una responsabilidad enorme, porque cuando se nos solicita, esperan de nosotros que controlemos la situación y solucionemos el problema. Así pues, pienso que la formación es fundamental, compartamos entonces un poco de ella.

Conceptos básicos de analgesia y sedación en manejo del paciente crítico
La sedación es un aspecto fundamental dentro del manejo de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Se emplea con el fin de proporcionar cierto confort al paciente, disminuir la ansiedad, el miedo y la desorientación, facilitarle un sueño lo más fisiológico posible del que pueda ser despertado ante estímulos externos moderados, y mejorar su adaptación a la ventilación mecánica.

Muchos de estos pacientes precisarán además grados variables de analgesia, ya sea por la patología por la que ingresan, como cirugía, traumas, quemaduras, IAM, pancreatitis, etc; o bien para ser sometidos a diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos que a menudo requieren estos enfermos y que casi siempre resultan molestos o verdaderamente dolorosos.
MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL NIVEL DE SEDACIÓN
Recientemente se está dando mayor importancia a la necesidad de objetivar el grado de sedación en el que se pretende mantener a los pacientes; esto en parte es debido a que se dispone de fármacos sedantes de acción corta como el midazolam o el propofol que permiten un ajuste preciso de las dosis y el tiempo de infusión según la profundidad de la sedación y la duración deseadas en un enfermo determinado.
Para intentar proporcionar una valoración objetiva del nivel de conciencia en pacientes sedados, hoy en día se utilizan diferentes escalas de puntuación basadas en la observación de signos clínicos que presenta el enfermo. Con ellas se pretende disminuir en lo posible la subjetividad individual y poder monitorizar cambios temporales en el nivel de sedación.
La más utilizada es la escala Ramsey, que se confeccionó específicamente como sistema objetivo de puntuación para medir la sedación inducida por drogas. Resulta eficaz tanto para medir el nivel de reactividad y somnolencia en pacientes críticos sedados, como para la evaluación postoperatoria tras la anestesia general. Tiene el inconveniente de que no es muy precisa en la evaluación de la agitación y del exceso de sedación. Los niveles de sedación adecuados para la mayoría de los enfermos estarían entre el 2 y el 4, aunque en los momentos en los que aumente la estimulación del enfermo, como durante la aspiración traqueal, o en otras situaciones como cuando es precisa una ventilación totalmente controlada, o bien en pacientes con hipertensión intracraneal refractaria en los que se pretende controlar la PIC, es necesario profundizar la sedación.
Por otro lado, la escala Ramsey, al igual que otras escalas que se basan en respuestas verbales o motoras, no es útil cuando se utilizan relajantes musculares. Para ello se han desarrollado escalas modificadas que incluyen una puntuación separada que indica el uso de éstos.
Una escala muy utilizada para valorar el nivel de conciencia en las UCI es la escala Glasgow para el coma. Esta se desarrolló inicialmente con el fin de valorar el nivel de conciencia en politraumatizados, aunque su uso se ha extendido para la valoración de pacientes con disminución del nivel de conciencia por otras causas. Sin embargo esta escala no se recomienda para monitorizar el grado de sedación en los pacientes críticos, y menos aún en aquellos cuya capacidad para comunicarse esté limitada por encontrarse conectados a ventilación mecánica y en algunos casos bajo los efectos de relajantes musculares.
Existe otra, denominada escala de valoración de alerta/sedación que se creó para realizar estudios con benzodiacepinas. Mide el nivel de alerta en sujetos sedados, pero a diferencia de la escala Ramsey, lo hace mediante la valoración de 4 categorías que están relacionadas con la acción de los fármacos sedantes.
Cada categoría puntúa por separado y además se le da una puntuación global, que es la puntuación más alta encontrada en cualquiera de las categorías.
Resumiendo, podemos decir que sería deseable disponer de un método de medida de la profundidad de la sedación para evitar una sedación excesiva, por las complicaciones que ésta conlleva. La amplia variabilidad individual hace que no sea posible establecer una relación fija entre la dosis administrada y el nivel de sedación obtenido, por lo que es necesario un método objetivo que permita una valoración individualizada de cada paciente. Las escalas clínicas son fáciles de utilizar, pero no sirven para determinar cambios sutiles en el nivel de sedación y tampoco cuando se administran relajantes musculares. Por lo tanto, de momento no existe una medida clínica objetiva que resulte satisfactoria para ser aplicada en los pacientes críticos.
Por otro lado, se han utilizado métodos electrofisiológicos como el electroencefalograma o los potenciales evocados en diversos estudios sobre fármacos anestésicos, observándose una correlación entre la profundidad de la anestesia y la actividad eléctrica cerebral que se puede objetivar con estas técnicas. Incluso parece ser que los potenciales evocados se comenzarán a utilizar pronto como monitorización intraoperatoria del nivel de conciencia durante la anestesia general. Su uso como medida del nivel de sedación sería una extensión de su aplicación para la anestesia. Sin embargo por el momento no se dispone de aparatos capaces de proporcionar información objetiva que sirva para orientar la necesidad de administración de fármacos sedantes y analgésicos en las UCI.

MÉTODOS DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Existen básicamente tres abordajes para medir el dolor clínico: en primer lugar, lo más sencillo es conseguir información subjetiva del propio paciente, si éste está consciente; el problema es que no es el caso de muchos de los pacientes ingresados en una UCI. En segundo lugar se puede observar la conducta del enfermo; si tiene dolor se mostrará agitado, nervioso, puede que llore, grite o haga gestos de dolor. Por último podemos valorar la aparición de respuestas autonómicas frente al dolor, como el aumento de la TA, FC, frecuencia respiratoria, incluso podrían hacerse determinaciones hormonales (cortisol, ACTH, etc., que se liberan como respuesta al estrés).
Dado que la descripción del propio sujeto es probablemente el mejor indicador del dolor, se han confeccionado múltiples escalas que precisan de la colaboración del paciente para cuantificar la intensidad del mismo. Por otro lado, la mayoría de ellas están orientadas a valorar el dolor crónico. En consecuencia, no serán útiles.para objetivar el grado de dolor que pueda sufrir un paciente crítico, que la mayoría de las veces estará inconsciente o al menos sedado, y generalmente su dolor estará causado por un proceso agudo, relacionado con la patología que motivó su ingreso en la UCI. La más sencilla de estas escalas y quizá de las más utilizadas es la escala visual analógica, en la que se le muestra al paciente una línea contínua con los dos extremos marcados por dos líneas verticales; en uno de ellos se lee “no dolor” y en el otro “el peor dolor posible”, y se le pide que marque sobre la línea la intensidad de su dolor en relación con los extremos de la misma. Una variante es pedirle al paciente que sitúe la intensidad de su sensación dolorosa en una escala del 0 (ausencia de dolor) al 10 (el peor dolor).
En pacientes que están inconscientes o semiconscientes, se puede utilizar la escala de Andersen para dolor postoperatorio, que se muestra en la tabla. Valora la aparición del dolor en reposo y en relación con los movimientos. Puede emplearse para pacientes no quirúrgicos, por ejemplo politraumatizados. Para determinar la presencia o ausencia de dolor con esta escala, es necesario que el paciente lo manifieste verbalmente, pero si el paciente no puede colaborar será preciso deducirlo a partir de signos clínicos. En pacientes inconscientes solo podemos objetivar tales signos (lagrimeo,taquicardia, taquipnea, midriasis, hipertensión arterial) que son consecuencia de la hiperactividad simpática producida por el dolor. Son por tanto signos indirectos, pero en la mayoría de los casos son los que nos van a indicar si un paciente crítico está suficientemente analgesiado o no. Sin embargo, antes de aumentar las dosis de analgésicos en un paciente que presente algunos de estos signos, habrá que descartar otras causas capaces de producir una clínica similar.