Formación del personal, intervenciones predefinidas (protocolos) y calidad asistencial en pacientes con ventilación mecánica

Resumen
Un estudio prospectivo llevado a cabo por Bloos, Müller et al. del Departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de Jena (Alemania) sobre un total de 130 / 140 pacientes admitidos en el ensayo, ha evaluado los efectos positivos sobre la calidad asistencial de una adecuada capacitación del personal de enfermería y médico residente en paciente con ventilación mecánica (VM). La formación del personal consistió, básicamente, en la aplicación de un paquete de medidas preestablecidas en una unidad con 50 camas de C. Críticos (UCI) sobre la hipótesis, ampliamente documentada, de que la adherencia a las directrices para evitar las complicaciones asociadas a la VM es, con frecuencia, inconsistente e incompleta.
El protocolo integrado de intervenciones consistió en: 1º Mantenimiento de la posición semiacostada del paciente; 2º Ventilación de protección pulmonar en pacientes con lesión pulmonar aguda (ALI); 3º Profilaxis de la úlcera y 4º Profilaxis de la trombosis venosa profunda (VTP). La evaluación se llevo a cabo, antes y después de la formación del personal, en pacientes post-quirúrgicos que
requirieron VM durante, al menos, 24 h.
Previamente se definieron los conceptos medidos: a) paquete de tratamiento (protocolo) fué definido como un conjunto seleccionado de intervenciones o procedimientos de práctica clínica destilados a partir de la medicina basada en evidencias; b) la colocación correcta del paciente se define como una posición semisentada de al menos 30º (siempre que sea posible); c) la ventilación pulmonar protectora se definió como un volumen corriente (Vt) máximo de 6 ml.Kg-1 de peso ideal y una presión meseta < 30 cm H20; d) la profilaxis de la TVP y úlcera de estrés se definió como el logro de la prescripción y administración de la medicación correcta por parte médica y enfermera respectivamente; e) la adhesión al paquete de medidas se define como el cumplimiento de todos los items. La formación del personal tuvo lugar durante un periodo de dos meses mediante seminarios diarios. Todos los items fueron calculados y registrados siguiendo los estándares exigidos en la investigación clínica.
El objetivo primario del estudio fué la adhesión al conjunto de medidas; objetivos secundarios fueron: tasa de neumonía asociada al ventilador (VAP/NAVM); días con VM; tasa de supervivencia en UCI y duración de la estancia en UCI.
La adhesión al paquete completo de medidas aumentó del 15 al 38% entre la primera auditoria (pre-formación) y la segunda (post-formación): en pacientes sin ALI fué del 22.8 % (1ª) vs 47 % (2ª); en pacientes con ALI fué del 9.9 % VS 18.2 %. En el item de posición semisentada (30º mínimo) fué de 24.9 % (1ª) VS 49.6 % (2ª). Los resultados con respecto a la ventilación de protección pulmonar se demuestran poco afectados por la formación del personal: ambas auditorías muestran la utilización de más de 6 ml.kg de peso, si bien las presiones meseta no sobrepasaron nunca los 30 cm H20. En el caso de la profilaxis de la TVP se pasó del 85.9 al 91.9 %, aunque las contraindicaciones subieron un 6% entre la 1ª y la 2ª evaluación. La profilaxis de la úlcera de estrés varió poco: 94.5 % días-paciente (1ª) y 94.9 % días-paciente (2ª).
Además, hubo una reducción importante en la duración de la VM en pacientes con NAVM de 8 días y en la duración de la estancia en UCI de 9 días entre las dos auditorías, si bien la tasa de mortalidad asociada (43.2 a 35.6 %) no fué estadísticamente significativa. En la 2ª auditoría el aumento de traqueostomía fué relevante (30.9 VS 19.5 %).
En síntesis, las medidas o intervenciones predefinidas (protocolos) basados en evidencias no se aplicó corectamente antes de la formación del personal; la aplicación de protocolos definidos previa capacitación del personal reducen los días de VM a pesar de que el paquete no se aplicó completamente; la adhesión incompleta a los protocolos es indicativa de que mayores tasas de éxito sólo se lograrán mediante un proceso contínuo de mejora de la calidad.
Los resultados de éste estudio confirman la abundante documentación sobre la deficiente implementación de medidas profilácticas recomendadas por expertos e investigadores basados en pruebas de evidencia clínica.

Effects of staff training of the care of mechanically ventilated patients: a prospective cohort study
Bloos F; Müller S; Harz A; et al
Br J Anaesth 2009; 103 (2): 232-7