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OBJETIVOS
1. Responsabilizar legalmente a quien los redacta.
2. Investigar desde el punto de vista científico, técnico y docente.
3. Comparar datos entre diferentes Departamentos, pacientes, patologías, etc.
4. Mejorar la planificación y la atención del cliente.
5. Contribuir al diagnóstico, al tratamiento y a la comunicación entre los integrantes del equipo de salud.
6. Ahorrar tiempo y duplicación de esfuerzos.
7. Permitir la continuidad en la atención del paciente.
8. Evaluar la cantidad y/o calidad de las prestaciones que se brindan.
CARACTERÍSTICAS DEL INFORME
Para ser de verdadera utilidad y ahorrar tiempo, el informe debe ser:
a) Racional: debe tener la extensión necesaria, no ser demasiado prolongado.
b) Interesante: debe contener sucesos relevantes que sean de interés para la evolución del paciente.
c) Preciso: evitar palabrerío y rodeos.
d) Claro: debe resultar comprensible a la información del lector.
e) Legible: la escritura no debe dejar lugar a dudas.
f) Sencillo: se evitará el vocabulario complejo y/o desconocido que pueda dificultar la comprensión.
g) Confiable: debe ser una documentación veraz y segura.
h) Objetivo: no debe contener conceptos cargados de subjetividad.
REGLAS GENERALES
Realizar un registro adecuado, implica tener en cuenta una serie de recomendaciones:
a) Indicar el nombre y número de identificación del cliente.
b) Revisar la historia y leer las notas de Enfermería antes de asistir a un paciente y documentar los cuidados dispensados.
c) Utilizar frases concisas. En las notas narrativas empiece cada frase con mayúscula dedicando cada párrafo a un tema.
d) Documentar las acciones inmediatamente después de realizarlas.
e) Anotar cualquier cambio detectado en el paciente, la hora y a quien se ha comunicado la novedad.
f) Documentar los resultados de las intervenciones de Enfermería, para demostrar la eficacia del cuidado.
g) Registrar el rechazo al tratamiento por parte de un paciente y la instrucción que ha realizado sobre la necesidad del mismo y las posibles consecuencias de su actitud.
h) No empezar una evolución basándose exclusivamente en el número de habitación, ni empiece a anotar sus observaciones sin haber comprobado el nombre del paciente.
i) No saltear líneas entre cada renglón escrito, ni deje espacios antes o después de comenzar o terminar una frase.
j) No borrar ni tachar errores.
k) No emplear símbolos, términos médicos, o abreviaturas a menos que esté de acuerdo con su significado.
l) No documentar procedimientos antes de realizarlos.
m) No esperar hasta el final del turno para efectuar sus registros.
n) No cumplimentar el registro de otros colegas.
o) No tirar las notas de Enfermería que contengan un error. En lugar de eso trace una raya por encima de él y escriba al lado la palabra “error”, sus iniciales y la fecha en que realiza la corrección.
ERRORES MÁS FRECUENTERS AL REGISTRAR
No documentar en el momento exacto en que se producen los hechosSi un procedimiento se registra en diversos lugares, Pero cada anotación indica que se realizó en un momento distinto, la incongruencia de esos datos hará plantear interrogantes sobre todos los registros.
No documentar las órdenes verbales o dejarlas sin firmarDurante una urgencia o un turno demasiado ajetreado, esto puede pasar por alto, pero si luego el paciente sufre algún deterioro y no se ha registrado esa orden, el médico puede negar que la haya indicado.Documentar las acciones por anticipado con el fin de ahorrar tiempoNunca debe registrar nada antes de hacerlo o administrarlo. Por ejemplo, es dificultoso explicar como pudo administrarse una medicación al tiempo que se estaba participando en una reanimación cardio pulmonar.
COMO REALIZAR LAS OBSERVACIONES
Es conveniente realizar las anotaciones inmediatamente después de observado el hecho, a los efectos de evitar el olvido o repetición de algún tratamiento.Se debe registrar objetivamente lo que se refiere al paciente, sin hacer interpretaciones propias.
CORRECTOINCORRECTO
El paciente durmió dos horas.El paciente durmió mal.El paciente tiene gestos de dolor y se lleva la mano al oído izquierdo.El paciente parece tener dolor en el oído izquierdo.Se encuentra al paciente en el piso sentado al lado de la cama.El paciente se cae de la cama.


Los registros de Enfermería deben formar parte de la Historia Clínica y ésta debe ser archivada por quince años. Por ello decimos que debemos documentar todos los actos propios o compartidos: higiene, movilización, apoyo emocional, dedicación, control del sistema de monitores y aparatos, indicaciones telefónicas y verbales. Esto contribuye a identificar actos de la profesión y pueden constituir un instrumento legal que evidencie las actuaciones.En todas las leyes y proyectos aparecen la inimputabilidad por daños producidos por falta de personal adecuado en cantidad y calidad, por falta de elementos indispensables para la atención y/o inadecuadas condiciones de los establecimientos, si los actos se ajustan a las normas y se han denunciado previamente.