8/26/2014

Suicidio por salto al vacío. Braulio Ernesto P. Linares, Félix Antonio Bikic.

Resumen
La tendencia al suicidio se asocia con problemas de soledad, abandono sicológico en la infancia, drogadicción, enfermedades graves, etc. Y en pacientes psiquiátricos es más común tras ser dados de alta. En Argentina los suicidios aumentaron en 25% de 1990 a 1992, y el 78 % de las víctimas fueron de sexo masculino. La proporción por salto al vacío aumentó , especialmente en áreas urbanas. En 40 casos argentinos hubo introducción basal del fémur (25%), fractura del calcáneo en 17%, fracturas de pelvis o cuello del fémur en 7% y estallido hepático en 20%.
Palabras claves
Suicidio, precipitación, Argentina, síntomas.

Referencia
P. LINARES, Braulio Ernesto y BIKIC, Félix Antonio, Suicidio por salto al vacío, Medicina Legal de Costa Rica, vol. 11, N° 2, 1994; vol. 12, N° 1, 1995, pp. 36-38.
 


Introducción

Debemos destacar como principales factores de riesgo suicida los sociales, psiquiátricos y somáticos.

A) Sociales
Soledad, aislamiento social, ancianos, jubilados, viudos, separados, solteros, desempleo, padres separados, divorciados, ausencia de padres, abandono en la infancia y la adolescencia, hogares desestructurados, pérdidas materiales, fracasos en los proyectos de vida. Durkheim (¨El suicidio¨, 1960) brillante sociólogo llamó  ANOMIA al estado social caracterizado por la pérdida de sus antiguos valores sin haber logrado adquirir aún otros nuevos; en el que la desorganización y la falta de una real identidad nacional y social, pueden llevar a las frustraciones del hombre especialmente al adolescente que emerge en ese mundo; a la desesperanza extrema y finalmente al suicidio.

B) Psiquiátricos
Alienación, alcoholismo, depresión, melancolía, drogodependencia, etc.

C) Somáticos
Cáncer, SIDA, dolor, trastornos cardiacos irreversibles, dializados crónicos y otras múltiples enfermedades graves y terminales, etc.

Se ha intentado cuantificar confeccionando muchas escalas predictivas tendientes a determinar el grado de riesgo suicida (grado potencial) que padece un paciente. Ninguna de ellas podrán reemplazar la evaluación médico-clínica y la viviencia vincular que se desarrolla entre médico y paciente, ya que el suicidio es un acto propio y exclusivo de decisión existencial y situacional de la víctima.

A pesar de la ejecución impulsiva rapidísima, violenta de muchos actos suicidas como es el de arrojo al vacío, se acepa que el proyecto suicida nunca es improvisado y que existe una serie de etapas que se cumplen en el menor o mayor tiempo: primero surge la idea suicida que tiende a aliviar la tensión yoica (previamente existente) la que se va a ir estructurando sobre las experiencias y fantasías del sujeto pero que le resulta desagradable; con el tiempo se va estructurando y adquiriendo autonomía propia hasta ser algo totalmente aceptable y hasta agradable; luego entraría en una situación ambivalente como solución del conflicto en la toma de decisión hasta que finalmente ejecuta en acto la idea suicida. La velocidad de estos pasos es variable mientras en nuestro caso es rapidísimo, violento y propio de los adolescentes o de los pacientes con rasgos psicopáticos muy marcados.

Es primordial el papel terapéutico que deberá ser cálido y firme sin resultar ni demasiado familiar o efusivo.

Mientras el porcentaje de suicidio es bajísimo durante la internación como lo demuestran las estadísticas de los hospitales neuropsiquiátricos; la mayoría de los suicidios consumados ocurren dentro de los tres meses posteriores a la externación de los enfermos.

La última estadística de la OMS (Organización Mundial de la Salud) dio la alarmante cifra de 1.000 suicidios por día en el mundo; Hungría ocupa el primer lugar con más de 38,2/100.000 Hs./año y las Bahamas la más baja con 1,3. Los intentos suicidas fueron de 10.000 por día. La falta de homologación entre diagnóstico forense y el jurídico legal en donde lamentablemente el juez al no poder evitar conceptos subjetivos (profundamente inconscientes) que intervienen y a veces determinan la interpretación y definición de cuadro de muerte por suicidio hace que se acepte unánimemente que las cifras oficiales sean realmente inferiores a las reales en un 25%.

El suicidio es un fenómeno biopsicosocial y por sobre todo individual y existencial; es un problema mundial creciente. Dada su complejidad es difícil establecer la certidumbre o confiabilidad de los datos estadísticos o epidemiológicos, si el hecho fue realmente un suicidio, si existía la real intencionalidad inequívoca de morir, un mero intento suicida o un simple hecho accidental.

La Argentina revela un índice cada vez más creciente con 10.8/100.000 Hs./año.
 

Resultados
Desde los años 1990 hasta 1992, las estadísticas registraron 528 suicidios, distribuidos así: 1990: 166 casos; 1991: 175 y 1992: 187 lo que significó para dicho período un aumento creciente del 24,85% de 1990 a 1992. Correspondiendo 78% al sexo masculino y 22% al femenino. La distribución según los métodos suicidas fueron: primer lugar, arma de fuego con 259 casos; segundo, ahorcamiento con 193; tercero, asfixia por inmersión 25; cuarto, ARROJO AL VACÍO 20 VÍCTIMAS; quinto, envenenamiento 18; sexto, arma blanca 6; séptimo, quemaduras 5 y octavo, electrocutación 2.

Datos de E.B.P. Linares (1978-1987) indicaron 396 suicidios, de los cuales 40 casos son de modalidad al vacío.

Todos estos datos comparativos nos indican un creciente aumento no sólo del suicidio en general sino de la modalidad que es objeto de nuestro estudio y que ocupa actualmente en Córdoba el cuarto lugar. En la capital federal según VIDAL-ALARCÓN está en segundo lugar después del uso del arma de fuego.

La estadística nacional registró entre 1986-1990 una tasa de 1.237 suicidios cuyas edades oscilaban entre 10 a 24 años. Ocupando los primeros lugares: Provincia de Buenos Aires (incluyendo cono suburbano) 40%; capital federal 10%; Mendoza 5,5%; Santa Fe 5%, y Córdoba 4%..

La OMS no sólo señala el alarmante aumento de los suicidios entre 10 y 25 años sino en los menores de 15 años en todo el mundo y en las llamadas culturas del primer mundo, tecnocracias tomadas como ejemplo y patrón de vida, en las sociedades ávidas de consumo y competitividad se observa el suicidio de menores de 10 años y los del prejardín.
 

Inspección y necropsia completa de los 40 casos de modalidad suicida ¨salto al vacío¨ (1978-1987).

Se pueden cometer desaciertos en cuanto no se realice adecuadamente la inspección y necropsia completa del cadáver, ello es obvio en aquellos casos, tal cual sucedió en nuestro país en donde de alguna manera se pretendió ¨disimular¨ la verdadera causa de la muerte.

Debido a la acción directa de la fuerza de la gravedad y secundariamente a otras fuerzas propulsivas, esta energía liberada simultáneamente se transmite al conjunto del cuerpo, en los precipitados suicidas, de tal manera los efectos lesivos se generalizan por todo el cuerpo y se exteriorizan a través de cuadros politraumatizados.

Interesa conocer en el caso de estos politraumatizados las lesiones principales que presentan, que tienen distintas localizaciones según la parte del cuerpo que haya tomado contacto con el suelo, si fue la cabeza la afectada observaremos hundimiento del cráneo con múltiples fracturas de diversos trazos, que da el aspecto de ¨bolsa de nueces¨ al mismo. Consideramos importante para el diagnóstico diferencial la ausencia de estas lesiones, o encontrar solamente un pequeño hundimiento o una fisura. Estos son para nosotros casos sospechosos, pensamos que no se debe al choque de la precipitación y que puede deberse a algún golpe que recibió en plena caída o aún mucho antes modificando el diagnóstico de causa de muerte, y por consiguiente el encuadre judicial, cambiando de suicidio a homicidio. De idéntica manera investigamos en los casos en que se pretende disimular la causa de la muerte, y se ha lanzado un cuerpo ya sin vida al vacío, aquí el ¨hundimiento post mortem¨, es decir al observar el foco de fractura, no existe ¨hematoma¨y este hecho nos está señalando la lesión post mortem porque el hematoma es una característica propia de los focos de fractura que se producen en vida, o sea ¨intra vitam¨. De ahí la cuantía de la necropsia forense completa.

Encontramos en nuestro trabajo, para 40 casos, de los individuos que se suicidan mediante este procedimiento de precipitación desde alturas, 15 de ellos presentaban lesiones vitales a nivel de cráneo con el clásico hundimiento y fracturas múltiples con la sensación de ¨bolsa de nueces¨(37,5% de los casos) cifra ésta por demás indicativa y orientadora para el diagnóstico.

Da la impresión de que el individuo carece de cuello similar a los que tienen el cuello en ¨esclavina¨. Efectuada la necropsia comprobamos la penetración de la cavidad craneana a través del agujero occipital de gran parte de la columna cervical, producto de la dimensión del traumatismo y del asiento del impacto.

También aquí, como en algunos casos, se nos presentó la luxación subluxación de Atlas-Axis, inclusive con fractura de la apófisis odontoides, que contribuyó a lesionar el bulbo raquídeo acelerando irremediablemente la muerte.

De tal manera es fundamental insistir que cuando el individuo cae y golpea con la extremidad superior del cuerpo, las lesiones principales, las de mayor gravedad, las determinantes de la muerte, están ubicadas preferentemente en el cráneo. Concomitantemente observamos otras lesiones sobreagregadas menores, secundarias, como excoriaciones, equinomas, hematomas, que de ninguna manera contribuyen manifiestamente en la causa de la muerte.

En los suicidios en donde el ¨jumping¨ hace que el individuo caiga y golpee con sus extremidades inferiores ¨caída de pie¨, al inspeccionar su cuerpo observamos alguna asimetría en este segmento, muestra un miembro más corto que el otro, aparece como de menor talla que la que realmente debería tener y deteniéndonos a nivel de los muslos y regiones laterales de la cadera advertimos que las partes blandas se muestran arrugadas, como replegadas, asemejándose a un fuelle de acordeón, principalmente a nivel de ambas articulaciones coxo-femorales.

Al efectuar la autopsia hemos patentizado que la cabeza del fémur ha penetrado y destruido casi por completo la cavidad cotiloidea de ambos lados, mediante el mecanismo del telescopio, de ahí la denominación ¨telescopagge¨, como se conoce a este cuadro lesional, que fuera encontrado en 10 de los 40 casos analizados, estableciendo así el 25% de frecuencia.

De igual modo en estas necropsias hemos encontrado distintos tipos de fracturas, en diferentes segmentos de los miembros inferiores, que rubrican en algún sentido el episodio traumático. La fractura de calcáneo se observó en 7 de los 40 casos estudiados de suicidios por precipitación, representando un porcentaje del 17,5%. La fractura del cuello del fémur se presentó en 3 casos únicamente (7,5%). Esto nos demuestra la factibilidad de la rotura de la cavidad cotiloidea que se produce antes de la fractura de fémur, señalándonos el mecanismo de la muerte y la posición del cuerpo al caer.

Encontramos también fractura de la pelvis, en las ramas lliopubianas en 3 casos de los 40 casos estudiados, es decir el 7,5% de los suicidios por caídas.

Hemos comprobado dos casos en donde el individuo presentaba en la autopsia la clásica ¨cuádruple fractura de piga¨(64) que indica que ¨el suicida ha caído boca abajo¨, y que se traduce con la presencia de cuatro fracturas ubicadas, dos en el tercio medio del húmero (ambos miembros) y dos supramaleolares izquierdas y derechas (unión del tercio medio con el tercio inferior de la pierna). Este tipo de lesión es más compatible con accidentes u homicidios que con suicidios, pero puede suceder que aún tomada la decisión de eliminarse por parte del hombre al arrojarse de gran altura, todavía consciente y esto lo hace adoptar una actitud de defensa, tratando de poner resistencia y t atando de proteger su tronco y abdomen ante el choque inminente con el suelo.

Constituye un gesto innato natural que tiene equivalente filogenético en los animales, como el gato, que si se le arroja de una determinada altura siempre busca protegerse de alguna manera cayendo apoyado sobre sus cuatro patas.

Además de estos cuadros traumáticos que denotan la ¨lesión principal¨ hemos encontrado aquellos otros también importantes de ¨politraumatismos¨ donde existe más de una lesión lo suficientemente idónea para provocar la muerte, ya sea aislada o conjuntamente. Los casos donde además de la fractura de cráneo tienen fracturas costales o fracturas de vértebras lumbares y dorsales, por haber caído de espalda.

También otros donde el cuerpo en su descenso golpea con un objeto, balcón, toldos, distintas salientes del edificio y sufre fracturas costales y luego la lesión principal al llegar al suelo; en otras circunstancias el cuerpo antes de legar al suelo golpea contra algún vehículo, rebota y recién llega al pavimento, encontrándonos con un politraumatizado.

Para el diagnóstico de la causa real de muerte, igualmente nos fue muy útil el haber encontrado en la necropsia traumatismos viscerales significativos con lesiones hepáticas, fisuras o estallidos del órgano, cuando el individuo cae y golpea con la parte lateral derecha del cuerpo o similares, en el bazo cuando es el hipocondrio o flanco izquierdo el afectado. En estos casos al explorar la cavidad abdominal encontramos un gran ¨hemoperitoneo¨ consecuencia lógica de la lesión visceral.

Dentro de estos traumatismos de vísceras, revelados a través de la necropsia, que acompañan a lesiones externas objetivables a la inspección y que pueden constituir la causa eficiente de la muerte, los estallidos hepáticos se dieron en 8 casos de los 40(20%) y los esplénicos en 5 casos (12,5%). Además tuvimos 3 casos de estallido de riñón (7,5%), en donde el sujeto había caído en cúbito dorsal, estallido o ruptura de vegija 1 caso (2,5%) y estallido o ruptura de estómago 1 caso (2,5%). En ambos órganos la ruptura es más frecuente en el momento en que están llenos según nuestra verificación.
 

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