1/20/2011

SUICIDIO Y UCI



El suicidio como casuística relacionada con los cuidados críticos nos da una extensa panorámica de factores pronósticos, de tratamientos y de consideraciones éticas y humanas que no podíamos pasar por alto. Sirva pues este primer esbozo de comprensión del fenómeno para acercarnos un poco más a una realidad, quien sabe, quizá ¿evitable? Este artículo es un poco atípico en cuanto que no partimos de una revisión de artículos en una o varias bases de datos relevantes, sino que es un trabajo realizado tras la revisión de todos los libros a los que tuvimos acceso, así, debería ser considerado más como un síntesis de los datos más relevantes que como un trabajo propio. Sin embargo, si que me gustaría decir que de la experiencia he sacado una pequeña conclusión al margen y es que pocos de estos manuales tratan el tema del suicidio, pese a que llega a ser el 5% de los ingresos en los Servicios de Cuidados Intensivos, así, por ejemplo, el Ginestal (1991), Parrillo (1997), Shoemaker (1989) o el de la SAMIUC (1999) no lo tratan directamente sino haciendo referencia a los tipos y tratamientos de las intoxicaciones más frecuentes, sin nombrar para nada el tema y las complejidades propias del suicidio.

Normalmente, cuando hablamos de suicidio tendemos a referirnos al suicidio consumado, pero hay que diferenciar este último con el intento de suicidio y con las autolesiones.

Detrás del fenómeno del suicidio hay muchos momentos de relevancia, por un lado los antecedentes, que pueden predisponer al individuo, y una persona previamente vulnerable puede ser víctima de un o unos sucesos, una serie de desordenes de personalidad, o quizá una comprensión del mundo que nos rodea sesgada. En nuestra labor como personal sanitario de unidades de cuidados intensivos no podemos intervenir de forma primaria, pero si de forma terciaria, formando parte de la cadena de prevención de la recaída… entre otras cosas.

Aquí de lo que nos vamos a ocupar en este momento es de la persona que realiza un intento de suicidio, que puede llegar a consumar o no, pero que transita por la gravedad de tal manera que precisa de la colaboración de un servicio de medicina intensiva.

El consumo de sustancias es el método más común de intento de suicidio. Al menos un estudio demuestra que el 50% de las personas que ingresan en puertas de urgencias por dos o más envenenamientos tienen un riesgo muy alto de morir en un siguiente intento. Así mismo, Serper (2006) informa de que de un episodio al siguiente de intoxicación aumenta el riesgo de muerte si hay un incremento del número de drogas ingeridas, en la dosis o en el incremento del abuso de drogas o alcohol. Otro factor asociado con la muerte es la ingesta de más de 70 comprimidos o capsulas.

Según Shuster y otros (2005) “debe evaluarse a todos los pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio, que expresan en voz alta pensamientos o impulsos suicidas, admiten pensamientos o impulsos suicidas al preguntarles o actúan de forma autodestructiva. Los pacientes con alteraciones psiquiátricas o aquellos que expresan un sentimiento de desesperanza sobre el futuro deberían también ser evaluados”.

De manera general deberemos preguntar de forma abierta y directa. El creer que preguntar a un paciente sobre si ha pensado en el suicidio o si tiene planes, etc, puede ser contraproducente, es decir, puede por ejemplo, desencadenar la consideración no prevista de tales actos o pensamientos, es un mito. De hecho el paciente suicida se suele sentir escuchado e incluso reconfortado cuando se le permite hablar de sus preocupaciones, planes , etc. Y, por otro lado, también debe estudiarse la motivación y las circunstancias que animaron al sujeto al suicidio como valor predictivo, así y siguiendo el ejemplo de Shuster (2005) “el paciente que sobrevive a un intento premeditado puede tener un mayor riesgo de repetirlo que el que sobrevive a un intento impulsivo o realizado mientras se hallaba intoxicado.

Otras áreas que deben evaluarse incluyen: los factores precipitantes y los apoyos sociales.

Algunas de las preguntas que nuestra revisión sobre la literatura ha encontrado, son las siguientes:

- ¿Alguna vez le ha parecido que las cosas, simplemente, no valen la pena?

- ¿Ha pensado que la vida no vale la pena?

- ¿Ha estado tan deprimido/a que ha considerado matarse?

- ¿Ha tenido pensamientos de suicidarse?

- ¿Qué se ve haciendo dentro de cinco años?

El paciente debe ser interrogado sobre como, cuando y donde realizaría un intento de suicidio. Lo más peligroso es un paciente con planes organizados, detallados y que cuentan con medios accesibles y letales. Ádemás, hay que considerar también la probabilidad de rescate, así, un sujeto con un plan con una elevada letalidad y con menor capacidad o posibilidad de escapar o de que sea rescatado, más probable será el éxito del suicidio.

Los sujetos del sexo masculino tienen una probabilidad mayor de cuatro veces superior para cometer suicidio que las mujeres, aunque estas tienen de tres a cuatro veces más de cometer un intento de suicidio.

Las alteraciones psiquiátricas son con mucho los factores de riesgo más importantes para el suicidio. Así, la enfermedad mental se relaciona con el 90% de los suicidios consumados y con la mayoría de los intentos.

Los intentos de suicidio también deben ser considerados, una historia previa de intentos se relaciona con el 50% de los suicidios consumados.

En cuanto al tratamiento, en la UCI lo más importante es la estabilización inicial, seguida de una valoración del estado general médico del paciente. Para después centrarnos en los que presentan síntomas de riesgo de suicidio. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pensamientos suicidas se resuelven con el tiempo, pero en los que no, hay que mantenerlos bajo vigilancia, incluso en contra de su voluntad si el riesgo es considerablemente alto. Tenemos que tener en cuenta ante este hecho que legalmente siempre será más beneficioso el saber que hemos actuado en favor de la seguridad del paciente más que el ser acusados de negligencia por haber dado el alta a alguien aún no preparado. Debemos, igualmente, apartar los objetos que potencialmente pudieran ser usados contra uno mismo.

Como norma usaremos el lugar o método (correras, etc) menos restrictivo que permita asegurar la integridad del paciente. Por ejemplo, puede no ser necesaria la sujección si está frente la enfermera, o sí y además enfocar la pantalla del monitor de vigilancia si está en una habitación de aislamiento.

Según nos cuenta Schuster (2005) “los pacientes de quienes se piensa que se hallen en riesgo significativo de suicidio deben reevaluarse al menos una vez al día”.

Por norma general, tras el alta de la UCI, los pacientes pasarán a una unidad de corta estancia, de medicina interna o de psiquiatría. En este sentido, los pacientes que estén de acuerdo en la hospitalización voluntaria y que pueden cooperar con el personal sanitario tienen una mayor probabilidad de que el tratamiento sea exitoso.

¿Que ocurre si el paciente está sujeto con correas y se niega a cooperar a menos que se le suelte?

Schuster (2005) nos dice que si la sujección es necesaria, entonces no se debe retirar a menos que el paciente acceda a colaborar primero. Según él, un explicación como la siguiente podría ser útil, o al menos valdría la pena intentarla “estamos de acuerdo en que las sujecciones deberían retirarse si no son necesarias. Estoy muy interesado en su seguridad y necesito que responda a algunas preguntas antes de decidir si es seguro retirarlas”.

- ¿Que parte de usted quiere vivir?

- ¿Qué cosas tiene aún ganas de hacer o de ver?

Y para finalizar, cuidado, el riesgo de cometer suicidio de nuevo es mayor desde el mes al año del primer intento.

- Bibliografía:
-Barranco y otros. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. SAMIUC. Ed. alhulia. 1999.

- Ginestal Gómez, R. Cuidados intensivos. ELA. 1999.

- Goldfrank y cols. Toxicologic emergencies. Mc Graw Hill. 2006.

- Parrillo. Year book of the Critical Care Medicine. Mosby. 1997.

- Shoemaker y otros. Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. Ed. Panamericana.1989.

- Schuster et al. Suicidio. 2360-2365. En Irwin y Rippe. Marbán. 2005.

Fdo: Enrique Sáez Álvarez.