El tamaño pupilar se valora a través de la inspección de la pupila. Si el paciente está inconsciente, el explorador le levantará ambos párpados. Se han de valorar las pupilas de ambos ojos, observando la forma, la posición y el tamaño.
Resultados de la exploración
Midriasis:
Dilatación/aumento del tamaño pupilar (por dominio de la inervación simpática). Puede deberse a una lesión grave del mesencéfalo (Si va acompañada de arrectividad), ingestión de fármacos o drogas con actividad anticolinérgica, utilización de colirios diagnósticos o terapéuticos, así como los traumatismos oculares directos.
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Miosis:
Disminución del tamaño pupilar (por dominio de la inervación parasimpática). Frente a una exposición a la luz, el tamaño pupilar disminuye rápidamente en condiciones normales. La miosis bilateral (de 1 a 2,5 mm) se observa con mayor frecuencia en los cuadros de encefalopatía metabólica y en las lesiones hemisféricas bilaterales y profundas como la hemorragia talámica o la hidrocefalia, afectación del tronco cerebral.
Las pupilas puntiformes bilaterales (diámetro menor de 1 mm) y reactivas indican una sobredosis por narcóticos, aunque puede observarse también en lesiones extensas de la protuberancia, producidas por hemorragias.
Anisocoria:
Diferencia de tamaño entre ambas pupilas. Por lo general, el aumento unilateral de una pupila indica la presencia de una masa ipsilateral (del mismo lado) (lesión mesencefálica intrínseca).
En las hemorragias cerebrales extensas que afecten al tálamo puede observarse miosis unilateral (en el ojo del mismo lado afectado).
Reactividad pupilar
Reflejo fotomotor
Al iluminar un ojo con una fuente de luz, en condiciones normales, se observará la contracción de la pupila del mismo.
Reflejo consensuado
Se valora al mismo tiempo que el reflejo fotomotor, observando, en condiciones normales, la contracción de la pupila del ojo que no está iluminado.
Reflejo de conjugación de la mirada
Valora la sincronía de ambos ojos durante el seguimiento de una luz en movimiento (hacia arriba, abajo, derecha e izquierda).
Reflejo de la acomodación
Se basa en la variación del tamaño pupilar ante la visión de un objeto cercano y, seguidamente, otro lejano
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