1/19/2009

Cuidados Intensivos ¿Como se debe morir?

Autor: Dr. Jorge Soneira Perez | Publicado: 19/04/2007 | Etica, Bioetica. Etica medica. Etica en Enfermeria , Medicina Forense y Legal , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos |
Cuidados Intensivos ¿Cómo se debe morir?
La muerte es un fenómeno irreversible que constituye final de la vida, es un evento ineludible con el que termina el ciclo vital de todo ser viviente, incluyendo al hombre. El concepto y definición de la muerte ha variado a través del tiempo, en relación con la cultura, las religiones y las corrientes de pensamiento predominantes en cada época y región en particular.

La muerte como disolución de la unidad organizacional y funcional que compone a un individuo, en realidad es un proceso,que ocurre en un espacio de tiempo variable , aunque en ocasiones se valora la muerte por la pérdida de la capacidad para la interacción social, de modo que a algunas personas se les llega a considerar como "muertas" antes de que esta ocurra “fisiológicamente” 7, hecho este discutible en si mismo.

La muerte se ha visto modificada en los últimos años por el impetuoso avance científico técnico, de modo que los médicos en muchas ocasiones solo pueden modificar la forma y el tiempo en que se produce.8,11

Poder escoger libremente una muerte digna como un derecho individual es el fruto del desarrollo social obtenido hasta el presente. La prolongación de la vida biológica no constituye un fin absoluto, ni es propósito que deba mantenerse a ultranza en cualquier circunstancia.

La prolongación de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no estar acorde con los intereses del paciente, y la lucha por prolongarla por medios artificiales puede llegar a ser una acción degradante que incluso pueda violar los principios éticos y, por tanto, sea incompatible con el pleno respeto a la dignidad humana.

Para la adecuada interpretación de las actitudes y reacciones ante la muerte de los enfermos y de los integrantes del equipo de salud, así como para la toma de decisiones ante los dilemas que plantea la muerte, es necesario que tomemos como marco de referencia los preceptos de la bioética:

Se le adjudica a Van Rensselaer Potter haber sido el primero en emplear el término bioética en su obra "Bioethics: Bridge to the future" (1971). Potter utilizó el término bioética para conceptualizar la aplicación de las ciencias biológicas con la finalidad de mejorar la calidad de la vida.

El término "bioética" tiene una raíz griega: "bios" (vida) y "éthnos" (ética). La acuñación de este término denota su campo de estudio: la reflexión ética sobre la vida humana.

La bioética es el análisis sistemático de la conducta humana acerca de la vida y de la salud, a la luz de los valores y principios éticos.

La consolidación de la "bioética" como ciencia nueva es facilitada por el carácter "holístico" de la racionalidad moderna, que siente la necesidad de una visión integral e inclusiva de la realidad humana, asumiendo la interdependencia y la relacionalidad entre los múltiples aspectos de lo humano".

La Bioética medica es la parte de la Bioética que intenta crear métodos de análisis y procedimientos para resolver los problemas éticos planteados por las ciencias medico-sanitarias.1,2

Esta rama del conocimiento estudia los valores y principios morales de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y de la atención de salud. La bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con los valores, que surgen de la relación entre el médico y el paciente.1

Para poder referirnos a los conceptos de de individuo y sociedad humana tenemos que tener en cuenta un presupuesto básico: la vida. Sin vida, por supuesto, no podemos hablar de personas ni de sociedad.

La vida es un valor en sí misma, este constituye la base y el fundamento para que cualquier otro valor moral pueda desarrollarse en su proyección personal y social.

La vida humana no es tan sólo una realidad personal, sino también una realidad social y ambiental (ecología).

La vida humana incluye el concepto de calidad, con vida humana no entendemos tan sólo el hecho de existir, la existencia en oposición la muerte, sino también una vida con calidad y la dignidad que pueda titularse ”humana”.

Es una premisa que el hombre tenga alcance a lo que éste necesita para vivir una vida verdaderamente humana, como son: la alimentación, el vestido, la vivienda, el derecho a la libre elección de estado y a fundar una familia, a la educación, la cultura, al trabajo, al respeto, a una adecuada información , a la protección de la vida privada y a la libertad de religión y pensamiento.

Los Derechos Humanos,implementados por la ONU después de la Segunda Guerra Mundial constituyen la garantía protectora de los valores para una vida digna, por lo tanto los valores morales son la condición de posibilidad de estos derechos.8

PRINCIPIOS ÉTICOS

No maleficencia
Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento que no está indicado, que causa una complicación evitable, daño o cualquier tipo de lesión. Los riesgos de la práctica médica sólo pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es superior al daño.

No es infrecuente que en cuidados intensivos llegue un momento en que nuestras intervenciones no actúan realmente prolongando una vida aceptable, sino alargando un inevitable proceso de muerte. Así, por ejemplo, administrar antibióticos para tratar una infección en pacientes en coma irreversible o hacer maniobras de resucitación cardio pulmonar en pacientes terminales es evitar una muerte indolora para prolongar una situación agónica que, muchas veces, se acompaña de dolor y falta de dignidad 9,11


El viejo refrán , "no hagas a otro lo que no quisieras que te hagan a ti", indica una medida para regular la actitud de no maleficiencia, cuando se trata de causar un mal grave como "no matar" este precepto adquiere vigencia absoluta.

El principio "no matarás" estaba expresado ya hace mucho tiempo en el Juramento Hipocrático …"no me dejaré llevar por ninguna súplica para suministrar a nadie ninguna droga letal, como tampoco le aconsejaré"….

Beneficencia
A través de este principio, el médico adquiere la responsabilidad de cumplir los objetivos de la medicina, que se pudieran sintetizar en: tratar lo mejor posible al paciente restaurando su salud, preservar su vida y aliviar su sufrimiento. En ocasiones estos conceptos pueden entrar en conflicto. En medicina intensiva, no todo lo técnicamente posible resulta beneficioso para el enfermo, y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede ocasionarle daño, con lo que se está infringiendo el principio de la beneficencia.

Al igual que el anterior este principio estaba ya establecido en el Juramento Hipocrático: " A cualquier casa que entrare, llegaré por utilidad de los enfermos ", los profesionales deben mostrar una actitud de benevolencia hacia sus pacientes por encima de motivaciones lucrativas o de otro tipo.

En lo que se refiere al principio de beneficencia y no maleficencia, se hallan vinculados ,de hecho, en el curso de toda la historia de la medicina. En el intento de buscar el bien para el paciente, con un carácter paternalista, históricamente el medico sometió al paciente a su propia concepción del bien, sin tener en cuenta la autonomía del enfermo.12
Autonomía
Está basado en la libertad de decisión de cada persona y la protección de aquellas personas que estén disminuidas.

El respeto a este principio, llamado “de permiso” por Engelhardt6, hace que, en el sistema sanitario, la autoridad final deba siempre residir en el paciente o, si éste es incompetente, en su representante, que habitualmente es el familiar más próximo.

A diferencia de otras áreas del hospital, en los servicios de medicina intensiva (UCI), con frecuencia no da tiempo a obtener el consentimiento informado ya que hay que actuar con premura, como cuando se intuba a un paciente para acoplarlo a un respirador mecánico.

Si el paciente ha expresado previamente sus deseos rechazando algunos tratamientos de soporte vital, es obligación ética respetarlos7, esta petición previa en nuestro medio es extremadamente infrecuente.

Por el contrario, vale la pena aclarar que no existe obligación alguna de respetar la petición de un tratamiento si el médico lo considera contraindicado.13

El principio de autonomía reconoce a todo hombre, varón o mujer, como ser libre, cuya libertad debe ser respetada y promovida. La autonomía se basa en la dignidad de todos los hombres y mujeres del planeta.

Justicia
Es el principio que busca el equilibrio en la decisión, actuar conforme a derecho y otorgar los beneficios y las cargas a quienes corresponda.

El principio de justicia exige que la distribución de los recursos sanitarios sea equitativa; por esto, administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede limitar el acceso, a otros más necesitados, con lo que se viola dicho principio.

Dado el hecho de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias la obligación de justicia, la escasez de recursos no puede constituirse en justificación para fundamentar la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico.

Este principio solo se cumple verdaderamente en el socialismo, donde el acceso a los servicios médicos es gratuito y universal sea cual fuere su condición.

CALIDAD DE LA VIDA HUMANA
La salud y la enfermedad son dos palabras que hacen referencia a un todo semántico muy difícil de delimitar.

El concepto de enfermedad suele tener tres connotaciones: la dimensión religiosa, el aspecto científico y la relevancia social.

La relación entre enfermedad y religión es patente incluso en la actualidad en algunas culturas, donde se acompaña de rituales mágico religiosos para alcanzar la curación. En la actualidad el desarrollo científico y la medicina basada en la evidencia han tomado un papel preponderante en la actitud del médico frente a la enfermedad, con todo lo que esto significa de diagnóstico, consulta, visitas, medicamentos, etc.

Las causas sociales (desnutrición, vivienda inadecuadas, falta de acceso a los servicios de salud) y otras implicadas en la enfermedad, son considerados actualmente como factores preponderantes del estado de salud individual y social.

Se puede considerar la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social; no consistente sólo en la ausencia de dolencia o enfermedad.

Hoy en día, este binomio de salud – enfermedad abarca no tan sólo la dimensión biológica, sino también integra los elementos psicológicos y sociales, puesto que tenemos una mentalidad integradora del ser humano como un ser bio-psico-social.

Relación Médico paciente
La relación entre el médico y el enfermo no se limita a un proceso de búsqueda y aporte de ayuda, sino que, en primer término, es la relación entre dos personas. El peligro por parte de los médicos es tratar al enfermo sencillamente como una "enfermedad”, despersonalizándolo, mientras que por parte del paciente el peligro es considerar y esperar del médico soluciones para todo, incluso cuando estas no existen.

En la relación que se establece en el binomio médico-paciente, debe imperar un ambiente de confianza y respeto mutuos, de modo que el paciente se sienta cómodo y confíe en la palabra del médico; pero también el médico tiene la obligación de explicar con sencillez la enfermedad y sus causas al paciente, de modo que este comprenda el alcance y las limitaciones del actuar médico y los procederes que se realicen en aras de curar al enfermo.

Como normas generales podríamos señalar:
1 - Es obligación del médico proporcionar la información necesaria y asequible al paciente, de modo que este la comprenda y pueda tomar decisiones adecuadas; si por razones de salud, deterioro cognoscitivo o estado psicológico no es prudente informar al paciente, entonces se debe informar a los familiares mas allegados, que se tornan los responsables.
2 – Como se dijo antes es obligación del médico respetar la consciencia y la autonomía del paciente.
3 - En caso de que exista conflicto entre la consciencia del médico y la consciencia del paciente, el médico debe respetar la consciencia del paciente, siempre y cuando no actúe en contra del derecho a la vida (por ejemplo, la transfusión de sangre en un individuo que sin ella fallecería).
4 - Es obligación del médico atender a cualquier paciente, aun cuando no esté de acuerdo con la causa que lo ha conducido a la enfermedad.
5 - El paciente tiene la obligación de respetar la consciencia del médico cuando éste considera que un tratamiento concreto es inmoral y hiere la dignidad de las personas.

FINAL DE LA VIDA
Los dos extremos de la vida: el nacer y el morir, ofrecen quizá los problemas más frecuentes y más delicados desde el punto de vista moral.

En cuanto a la etapa final de la vida se presentan algunas cuestiones relevantes:

El deseo de una muerte digna o humana.

El uso/rechazo de medios extraordinarios para prolongar la existencia.

La eutanasia
Desde principios de siglo a hoy, las causas de la muerte han variado notablemente, desviándose de las enfermedades infecciosas a las crónicas no trasmisibles, además el desarrollo tecnológico ha traído consigo un incremento de los traumatismos resultado de la accidentalidad, así mismo las enfermedades terminales como el cáncer se diagnostican y tratan con mayor frecuencia. Como resultado de la mejoría en los sistemas de salud, se ha incrementado la expectativa de vida de la población. La muerte llega hoy más tarde y encuentra a la persona mas deteriorada y como consecuencia del actuar médico, el proceso de morir se alarga.

La muerte también ha cambiado de lugar, se muere en casa mucho menos que en otros tiempos y con mayor frecuencia en Hospitales e instituciones, lejos del entorno habitual en que ha transcurrido la vida del paciente. El camino de la muerte se ve mucho más marcado por la presencia de la técnica.
Muerte digna
El interés por alcanzar una muerte digna del ser humano representa, de por sí, una conquista moral, una prolongación de la preocupación por una vida digna y humana. Hace falta que la ciencia y el ejercicio de la medicina aún en esfuerzos en aras de lograr que el proceso de la muerte se dignifique acorde a las expectativas y deseos de las personas.

Varios aspectos han sido señalados que creemos son de vital interés:

Reanimación: Se trata en su sentido mas estrecho de recuperar el funcionamiento del corazón después de una parada cardiaca, aunque en cuidados intensivos nos referimos a esta como RCP reanimación cardiopulmonar cerebral, ya que el objetivo final es la recuperación de la capacidad socializadora del individuo, sin ella la reanimación es un fracaso, de aquí que la decisión de reanimar o no a alguien presenta un interés potencial y un dilema ético para todos.

Alivio del dolor: La eliminación del dolor o su alivio es una buena forma de colaborar a un acercamiento a la muerte en mejores condiciones humanas.

Solidaridad: El ser humano es un ser social, necesita de los otros para ser él mismo en la vida, y esta condición se revela igualmente decisiva en la etapa final de su vida. Una muerte solitaria, sin el acompañamiento y ayuda de la sociedad resulta cruel, hecho este debatido en relación con la presencia o no de la familia en el momento de la muerte ,en las unidades de cuidados intensivos.

Ayuda psicológica
Nunca mas necesaria que ante la perspectiva de la muerte. Esta supone prestar atención al enfermo, lo cual implica disponibilidad y escucha, condiciones a veces difíciles de cumplir en las actuales unidades de cuidados intensivos, aunque en muchas ocasiones pude lograrse.

Otras atenciones
Un cierto confort material, espacio suficiente, oportunidades de aislamiento e intimidad son también aspectos que pueden contribuir a que el morir de una persona transcurra en un contexto más acorde con la dignidad humana, lo cual no siempre es posible por razones obvias

Medios extraordinarios: Cualquier ética defiende la obligación de proteger la vida humana y de cuidar la salud, pero ¿hasta donde?

Eutanasia
En la literatura se distingue entre eutanasia y distanasia.

La eutanasia es la práctica que procura la muerte y abrevia una vida para evitar grandes dolores y molestias al paciente a petición del mismo, de sus familiares o por iniciativa de una tercera persona. A pesar de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse desde el punto de vista técnico, social y moral, no es aceptable el deseo o precipitación de la misma, lo que lleva implícito en primer lugar la voluntad orientada hacia la muerte y en segundo término la acción que la desencadena.

La distanasia es la práctica que tiende a alejar lo más posible la muerte, prolongando la vida de un enfermo sin posibilidades de recuperación, aunque para ello sea necesario el empleo de recursos valiosos y /o técnicas que pueden provocar daño. Esto no se justifica ni desde el punto de vista científico ni ético. Cabe señalar que al igual que ocurre con la limitación del esfuerzo terapéutico, el solo hecho de ingresar a un paciente con afectación orgánica múltiple que impide su recuperación ya es un tipo de distanasia.

El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicación de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento terapéutico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad, estos pacientes pueden tratarse en hospitalización, cuartos aislados y aún en su domicilio, algo que en estos momentos se esta promoviendo en nuestro sistema de salud.

Encarnizamiento terapéutico
También llamado distanasia, lleva implícito un componente de ensañamiento o crueldad, ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su regulación legal y ética

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se crearon para salvar la vida de pacientes amenazados por enfermedades agudas graves gracias a la concentración de tecnologías de soporte vital y de personal altamente especializado. Dos factores han modificado esta idea original, la necesidad de atender a pacientes con situaciones ya no tan reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes, y el cambio en el tipo de enfermedades amenazantes. Mientras que inicialmente se atendían traumatismos y arritmias secundarias a infarto de miocardio, actualmente son más frecuentes las sepsis en pacientes inmunodeprimidos y las reagudizaciones de enfermedades crónicas respiratorias y cardíacas.

Es en este contexto que aparece la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en aquellos casos en que, tras intentarlo, se considera que la prolongación de las medidas de soporte vital no conlleva un beneficio real para el paciente, y si pudiera crearse daño, ocasionando lo que antes señalamos como encarnizamiento terapéutico.

En términos generales y como norma básica, se debe dejar claro que “nadie está obligado a utilizar todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino sólo aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en términos de preservar y/o recuperar la salud”.

Para efectuar una adecuada evaluación de cuando tomar la decisión de limitar la terapéutica, se hace fundamental una cierta actitud que considere algunos aspectos de gran importancia, como son:

a) Respeto por la dignidad de la persona y compasión, es decir, la habilidad de
empatizar con el sufrimiento ajeno y la voluntad de aliviar al doliente;
b) Actuar con prudencia, entendida esta como la habilidad de tomar decisiones acerca de lo que debe hacerse o evitarse.
c) Nunca puede hacerse de modo unilateral y siempre de consenso y discutida por el comité de ética que corresponda.

En resumen, creemos que debe aplicarse la limitación del esfuerzo terapéutico cuando:

1. La terapéutica atrasa la muerte en vez de prolongar la vida, razón por la cual la certeza del diagnóstico y del pronóstico son vitales a la hora de evaluar cada caso.
2. La relación riesgo / beneficio se desplaza hacia este último. Es por esto que es tan importante la definición de unos y otros.
3. No existen evidencias de recuperación de actividad cerebral útil.
4. Se sabe que la enfermedad de base no es corregible y en conjunto con otros antecedentes hacen suponer que se está ante una encarnizamiento terapéutico.

El porqué de la limitación de los esfuerzos terapéuticos es un tema de discusión actual, queremos tomar como ejemplo del dilema lo planteado y a nuestro juicio también errado en mucho, por el profesor de filosofía Sergio Carbone, quien en un artículo titulado Complejidad y conflictividad de la bioética plantea:

“ La terapia intensiva es un sector sumamente álgido en el tratamiento del enfermo, porque pone claramente de manifiesto la relación ética-tecnología-poder y los conflictos morales encuentran un terreno donde la autonomía, la beneficencia y la justicia quedan en el plano de lo nominal”.
Si bien es cierto que es un sitio donde se ponen de manifiesto los problemas de la bioética en toda su magnitud, el acercamiento al enfermo y su familia si se produce en condiciones en muchos casos en que se respetan dichos principios, por otra parte no son monstruos tecnológicos sino seres que aman la vida por encima de todas las cosas y luchan a diario por conservarla, en tanto otros ,basados en el afán excesivo de la autonomía se erigen en “otorgadores de vida o muerte”. Uno de los problemas asociados a la limitación del esfuerzo terapéuticos es la falta de métodos pronósticos infalibles, pues los que llevamos muchos años laborando en estas unidades hemos visto en mas de una ocasión enfermos que se han recuperado, incluso con buena calidad de vida en contra de todos los pronósticos científicos. La pregunta sería ¿Tiene el médico el derecho a equivocarse y dejar perder una vida humana?

En otra parte del artículo señala.“¿Es lo adecuado que un enfermo moribundo termine sus días ligado a los logros tecnológicos cuando mas requiere de la presencia del medico? En estos, casos la dignidad de la persona se esfuma junto a su derecho al buen vivir y al buen morir”.

Este es un aspecto muy debatido y que tiene que ver con las medidas de soporte necesarias para mantener la vida en el ámbito de los cuidados intensivos y es que existe una tendencia a tratar de ser cada vez menos invasivo y dañar lo menos posible al paciente, aún cuando en ocasiones, sólo con métodos invasivos se logra salvar la vida y recuperar la salud, asimismo es discutible el hecho de que un “ moribundo termine sus días ligado a los logros tecnológicos cuando mas requiere de la presencia del medico?

El medico es quien dirige todos los esfuerzos para salvar la vida y solo se vale de la tecnología para ello, sin descuidar si es un buen galeno, los aspectos sicológicos y la comunicación con el paciente y sus familiares, quien se refiere de esa forma a los médicos que trabajan cuidaos intensivos nunca ha estado en una de esas unidades ni ha entablado relación con los muchos sobrevivientes que allí han estado, ni ha visto llorar al personal ante una muerte después de una relación estrecha entre los pacientes y quienes le brindan los cuidados.

El tema que nos parece más álgido es el que plantea cuando dice: “La supervivencia a toda costa parecería ser un imperativo cultural que anula toda posibilidad de debate ético al respecto, donde poder y tecnología se entrecruzan dando como resultado la imposibilidad de tener una muerte digna, natural y sin la fría soledad que el ‘amparo’ de los tubos le proveen al enfermo.”

Es cierto que esto ocurre en muchos casos sin justificaciones éticas ni científicas, pues ya desde su arribo al hospital los médicos saben que son portadores de enfermedades terminales y solo prolongan la agonía de los pacientes ,es aquí donde verdaderamente podemos hablar de encarnizamiento terapéutico, haciendo la salvedad que por razones de nuestra cultura e idiosincrasia son los propios familiares del paciente quienes exigen una actuación en estos casos, y cabe preguntarse si el medico es quien tiene que violar el principio de autonomía ,en este caso dado por los familiares, si el paciente no está en condiciones de hacerlo. Pensamos que en esos casos la actitud del galeno pasa por el convencimiento y saber llevar a los familiares el conocimiento que les permita tomar la mejor decisión para su enfermo.

En resumen, el médico que labora en cuidados intensivos se enfrenta diariamente a la muerte y la desafía constantemente, pero esto no debe en ningún caso convertirse en salvar la vida a toda costa sin calidad, como tampoco se pueden tomar decisiones unipersonales, ni basadas en evidencia no concluyente cuando se trata de la elección suprema del ser humano, la vida o la muerte. Asimismo pensamos que debe procurarse ante la inevitabilidad de la muerte el que esta se produzca con la mayor dignidad posible y en el ambiente mas propio según las posibilidades.

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Dr. Jorge Soneira Perez.
Master en Urgencias Médicas.
Especialista en Medicina Interna.
Diplomado en cuidados intensivos.