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4/23/2008

MORDEDURA DE PERRO


Generalmente estás lesiones se producen por ataques directos de los canes, si bien desde la antigüedad el hombre ha coexistido con ellos, desde que domestico los primeros lobos que se acercaron a los asentamientos humanos, es bien cierto que diferentes motivos inducen a estos a agredir al hombre, sea por territorialidad, autodefensa, lucha por el alimento o bien por su instinto depredatorio como ocurre en los ataques a niños.
Así las lesiones producidas van a depender de dos factores primordiales que a mi juicio van a ser la piedra angular para determinar la magnitud de las lesiones posteriores

1* La intensidad del ataque
2* Duración del mismo

Las lesiones producidas van a ser de diversos tipos dependiendo de dichos factores.

-Laceraciones
-Heridas avulsivas o de colgajo
-Inciso contusas
-Punzante
-Corto punzantes
-Erosiones
-Magulladuras

Tendremos en cuenta tres aspectos fundamentales, a los que deberemos estar atentos:

1- Manejo de la infección

2- La herida como puerta de entrada para la aparición del tétanos

3- Que la victima tenga la posibilidad de contraer la rabia humana, si bien es una enfermedad erradicada en España menos en Ceuta y Melilla donde se han dado algunos casos, se aplicará protocolo de autoridad sanitaria con el animal, siendo en Galicia, Cataluña y País Vasco voluntaria la vacunación para perros.

Las complicaciones infecciosas dependerán del tipo de herida y la localización siendo la más común la celulitis frecuentes en cara, antebrazo, mano, pies y genitales también será más frecuentes en heridas profundas sobre todo por punción, más que en las superficiales y en las sucias o contaminadas, más que en las heridas limpias o adecuadamente lavadas. Importante el tratamiento antibiótico no solo con fines terapéuticos sino también con fines profilácticos, combinándolo con tratamiento tópico destinados a prevenir las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo que puedan ser ocasionadas por las bacterias que se encuentran en la boca del animal (Pasteurella multocida y otros gérmenes anaerobios).

ABORDAJE DE URGENCIAS CON POSTERIOR SEGUIMIENTO EN LAS DIFERENTES CONSULTAS DE ENFERMERIA: según grado de evidencia basada en mi experiencia clínica de múltiples intervenciones en este tipo de lesiones.

Se realiza desbridamiento cortante de los tejidos no viables en heridas anfractuosas para seguir con una limpieza enérgica, con lavado a chorro con agua oxigenada tanto en superficie como en tunelizaciones.
Se recomienda duración de lavado 20 m equivalente a dos envases grandes de dicha solución antiséptica, con aclarado posterior con solución salina.
A continuación se procede a la reparación de tejidos con sutura empleando diferentes técnicas, avulsiones aproximaciones de bordes mediante colchonero semioculto dejando porción sin suturar, adhiriendo colgajo al lecho, laceraciones técnica Blair Donati, sutura simple , colchonero semioculto y colchonero vertical u horizontal. Las heridas inciso contusas dependiendo de la localización se realizarán con sutura simple o colchonero vertical u horizontal dejando separación entre los diferentes puntos aspecto controversial ya que muchos autores optan por dejar la herida abierta para mejor manejo de la infección para cicatrización posterior por segunda intención, pero mi experiencia clínica en el abordaje de dichas lesiones demuestra la dependencia de un factor primordial, la magnitud de la lesión, a la hora de discernir cierre, dejando separación entre puntos de sutura o herida abierta, la eficacia de la reparación de los tejidos siempre que se acompañe con un abordaje anterior meticuloso consistente en desbridamiento cortante, lavado durante 20 m con solución antiséptica( agua oxigenada) y posterior aclarado con solución salina empleando sutura con diversas técnicas y antibiótico terapia a nivel general y tópica, resulta altamente eficaz primando la aceleración de la cicatrización y resolución del proceso objetivo a priori perseguido como indicador de calidad asistencial. Así mismo tendrá vital importancia en el control de la infección la pauta antibiótica, aplicada tanto a nivel general como tópica. El antibiótico de elección será la Amoxicilina + Clavulánico; 500 mgr durante 14 días, cada 12h 7 días y 24h los restantes, acompañada de tratamiento tópico cuyo producto de elección será la mupirocina al 2% durante 7 días previa aplicación por encima de red elástica de poliamida siliconada.
Para la prevención del tétanos la victima deberá proceder a la pauta de vacunación, si es en un niño dependerá del calendario de vacunación infantil recibida y tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna. Esta consideración se valorará dependiendo del tipo de lesión siendo recomendable en heridas anfractuosas, con presencia de tejido desvitalizados, contaminadas y de más de seis horas de evolución, siendo recomendable igualmente en caso de dudas referido a la victima refuerzo con gamma globulina antitetánica.
Las secuelas cicatriciales se tratarán con productos específicos existiendo en el marcado una amplia variedad de ellos tanto para las cicatrices atróficas como para las hipertróficas.


Gracias por el artículo a:


Santiago Roviralta. Enfermero
Formador de Heridas crónicas y Agudas
Responsable de Urgencias y Emergencias
Coordinador de Servicio CS Ribadeo (Lugo)



REPLICA:
=> Aunque su experiencia personal por su trayectoria y formación es muy importante, desde el punto de vista de los protocolos en el mundo el manejo de mordeduras por perros es dejarlas abiertas por el alto riesgo de infección. Se puede hacer un cierre por 2a intención o un cierre por tercera intención o cubrimientos con injertos o colgajos según el defecto.


EXCEPCION a la regla, es la mordedura en cara en la cual el manejo es como el de cualquier herida y se afronta parcialmente o con los minimos puntos de sutura ya que si se infecta hay sitio de drenaje y se evita por otro lado la retracción de los colgajos cutáneos.

Es importante al afrontar siempre utilizar suturas monofilamentos no absorvibles, no seda que al ser trenzada aumenta el riesgo de infección.

Recordar que las mordeduras humanas producen mayor contaminación y riesgo de infección que la de perros o gatos.

En cuanto al empleo del agua oxigenada como medio de irrigación considero que el lema: " No hechar en ninguna herida nada que no toleremos en el ojo".

Lo que se ha demostrado con el agua oxigenada si bien produce vasoconstricción es dañino para los fibroblastos. La irrigación a una presión de 7-15 psi se ha demostrado suficiente y con base en esto se ha podido desarrollar el Versajet.

Gracias.
Dra. Carmen Elena Ruiz Henao
Cirujana Plástica. Fremap Madrid II





1 comentario:

santiago dijo...

En primer lugar decir que evidentemente el agua oxigenada deteriora los fibroblastos, que se originan en la fase II del proceso de cicatrización, la fase proliferativa pero cuando se realiza balance riesgo/beneficio y se trata de heridas anfractuosas, sucias, con gran cantidad de tejido no viable, con posible colonización por germenes anaerobios el deterioro de los fibroblastos e irritación del tejido queda relegado a un segundo plano,por lo menos en cuanto a mi valoración clinica. Otro punto a subrayar es el abordaje,enfocado desde la atención primaria,no desde la especializada y a heridas o deterioro de integridad tisular que comprometen a epidermis, dermis e hipodermis, esto viene a colación del sistema de hidrocirugia Versajet, instrumento quirúrgico especializado, diseñado para el desbridamiento de heridas crónicas y agudas en quirófano y bajo anestesia general.

Santiago Roviralta
Enfermero
Responsable de Urgencias y E mergencias
Coordinador del Servicio de AP Ribadeo (Lugo)
Docente del Sergas (Servicio Gallego de Salud)