El 20 de septiembre de 2010, en Talavera de la Reina.

Riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: escala CRUSADE

Artículo original: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV, Jr., Peterson ED, Alexander KP. Circulation 2009; 119(14): 1873-1882.

Introducción: El tratamiento antitrombótico e intervencionista en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) permite reducir la probabilidad de padecer un nuevo evento isquémico. Las actuales guías de manejo del SCASEST destacan la importancia de una correcta evaluación riesgo/beneficio de dicha terapia en los distintos subgrupos de pacientes por el alto riesgo de sangrado. El conocimiento de los factores que influyen en el riesgo de sangrado antes de tratar a los pacientes ayudaría a una mejor optimización del tratamiento.

Resumen: Este estudio se desarrolla con 71.277 pacientes y posteriormente se valida con 17.857. Se trata de la elaboración de un modelo predictivo (escala de riesgo CRUSADE) con ocho variables, asociadas a una mayor probabilidad de hemorragia en pacientes con SCASEST. La hemorragia mayor se definió por la presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, la caída del hematocrito mayor o igual al 12%, cualquier transfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una transfusión cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de hemorragia. El análisis univariante permitió definir las siguientes factores predictivos, vinculados a mayor riesgo de hemorragia: edad elevada, bajo peso, elevación de la frecuencia cardiaca, baja presión arterial, hematocrito bajo, antecedentes de diabetes mellitus y aclaramiento de creatinina disminuido. La escala de riesgo resultante asigna a cada factor predictivo independiente un numero entero. La puntuación final para cada paciente (de 1 a 100 puntos) se calcula sumando las puntuaciones de cada una de las variables individuales. El riesgo de hemorragia grave aumentó a medida que se incrementaba la puntuación CRUSADE: riesgo muy bajo (de 0 a 20 puntos): 3,1%; riesgo bajo (21-30 puntos): 5,5%; riesgo moderado (31-40 puntos): 8,6%; alto riesgo (41-50 puntos): 11,9%; muy alto riesgo (más de 50 puntos): 19,5%; P < 0,001). La capacidad discriminativa del modelo (estadístico c) fue similar entre los subgrupos de tratamiento (2 o más antitrómboticos: 0,72; menos de 2 antitrombóticos: 0,73; estrategia invasiva: 0,73; estrategia conservadora: 0,68).

Comentario: Según los distintos estudios, el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con SCASEST se sitúa en torno al 2-8%. Los resultados de este estudio, con un gran tamaño muestral, son importantes, y suponen un paso adelante en la estratificación del riesgo de hemorragia, lo que puede ayudar a mejorar la seguridad y la eficacia del tratamiento en el SCASEST. Sin embargo el presente estudio presenta limitaciones, ya que excluye ciertos subgrupos de pacientes, tales como los que presentan angina inestable, los que fallecen en las 48 horas posteriores al ingreso, y los trasladados procedentes de otros centros.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2010.


Enlaces:

Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, López-Sendón J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. [PubMed]
Guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660. [PubMed]
Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, Greenbaum AB, Berger PB, Cannon CP, Cohen DJ, Gibson CM, Saucedo JF, Kleiman NS, Hochman JS, Boden WE, Brindis RG, Peacock WF, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Gibler WB, Ohman EM; CRUSADE Investigators. JAMA 2004; 292: 2096-2104. [PubMed]
Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation results from an international trial of 9461 patients. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee KL, Akkerhuis KM, Harrington RA, Deckers JW, Armstrong PW, Lincoff AM, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Circulation 2000; 101: 2557-2567. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Hemorragia mayor en el síndrome coronario agudo
Sintaxis: "major bleeding" AND acute coronary syndrome [mh]

[Resultados]
Palabras clave: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Riesgo hemorrágico.

RCP con solo compresiones torácicas en el paro cardiaco extrahospitalario presenciado

Artículo original: Compression-Only CPR or Standard CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Svensson L, Bohm K, Castren M, Pettersson H, Engerstrom L, Herlitz J, Rosenqvist M. N Engl J Med 2010; 363(5): 434-442.

Introducción: La supervivencia del paro cardiorrespiratorio (PCR) ocurrido fuera del hospital sigue siendo muy baja, lo que obliga a explorar estrategias de resucitación cardiopulmonar (RCP) más efectivas. El inicio de la RCP por testigos con asistencia telefónica puede mejorar los resultados, pero para ello es necesario que las instrucciones sean sencillas, claras y asumibles. La RCP con solo compresiones torácicas (RCPc) sin ventilación boca a boca puede cumplir estos requisitos, y además ofrece ventajas teóricas sobre la RCP estándar (RCPe), al reducir las interrupciones del masaje cardiaco y mejorar así el flujo sanguíneo coronario y cerebral.


Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado comparando RCPc con RCPe en pacientes con paro cardiaco extrahospitalario presenciado por testigos. Éstos iniciaron las maniobras de RCP siguiendo las instrucciones telefónicas dictadas desde el Centro Coordinador de Emergencias. Se incluyeron 1.276 pacientes. La supervivencia a los 30 días fue similar en los dos grupos (8,7% con RCPc y 7% con RCPe; P = 0,29); no se encontraron diferencias después de ajustar por distintas características, ni en los subgrupos preespecificados (primer ritmo cardiaco encontrado, edad, retraso en la llegada del equipo de emergencia). La supervivencia a las 24 horas y al alta hospitalaria tampoco difirió entre los dos tratamientos.


Comentario: Los resultados de este estudio coinciden con el anterior [1], y no encuentran diferencias entre RCPe y RCPc cuando ambas técnicas se aplican por testigos sin formación previa. Probablemente la RCPc se convierta en la técnica de elección en este ámbito, dada su mayor simplicidad y aceptación por la ciudadanía. Sin embargo, es improbable que se demuestre su superioridad con respecto a las recomendaciones actuales (secuencia masaje-ventilación 30:2, en lugar de la secuencia 15:2 recomendada anteriormente y utilizada en este estudio). Por otra parte, la RCPc tiene como inconveniente producir un mayor cansancio del resucitador [2], lo que repercute directamente en la calidad de la RCP y por tanto en el pronóstico de los pacientes.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.


Enlaces:

CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. N Engl J Med 2010; 363(5): 423-433. [Resumen]
Quality of chest compressions during continuous CPR; comparison between chest compression-only CPR and conventional CPR. Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, Ando M, Yonemoto N, Hiraide A, Nonogi H.Resuscitation 2010; 81(9): 1152-1155. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Resucitación cardiopulmonar con solo compresiones torácicas
Sintaxis: compression-only CPR

[Resultados]
Palabras clave: Paro cardiaco extrahospitalario, Resucitación cardiopulmonar con solo compresiones.

Resucitación: una disciplina en continuo avance

Artículo especial nº 122. Vol 10 nº 8, agosto 2010.
Autor: Juan B. López Messa

Resucitación: una disciplina en continuo avance

La resucitación, a pesar de ser una disciplina relativamente reciente, está de continua actualidad, dedicándole las revistas médicas de mayor impacto un porcentaje importante de sus espacios. La trascendencia del paro cardiaco ha provocado el desarrollo de innumerables estudios de investigación tratando de mejorar los resultados de esta patología.

En este año 2010 se conmemoran dos acontecimientos dignos de resaltar, como el 50 aniversario de la publicación del método de masaje cardiaco externo por Kouwenhoven y col. [1] y el 25 aniversario de la puesta en marcha en España por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC de los primeros cursos reglados de formación en resucitación dirigidos a profesionales sanitarios. Pero también en este 2010 se publicarán las nuevas recomendaciones internacionales sobre resucitación, que marcarán el futuro de la misma, tanto en el ámbito de la formación y el entrenamiento, como de la organización de su atención, de su mismo tratamiento y de la propia investigación que se genere.

La reciente publicación de dos artículos en New England Journal of Medicine [2, 3] y los posteriores comentarios en REMI [4, 5], sobre sendos ensayos clínicos comparando la eficacia de las maniobras de masaje cardiaco con o sin respiraciones de rescate, es una buena oportunidad para destacar algunos aspectos que probablemente se vean reflejados en las nuevas recomendaciones, próximas a publicar y que resaltan cambios importantes en los conceptos de la disciplina.

Ambos estudios vienen a confirmar diversos aspectos respecto al paro cardiaco súbito extrahospitalario (PCEH), que estudios previos habían destacado. Por un lado, la importancia de la intervención de los testigos del PCEH, tanto en cuanto a la correcta detección de la situación, la alerta a los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) y la realización de maniobras de RCP básica. Por otro, la definitiva relevancia de la correcta y protocolizada actuación de los “reguladores” de la llamada telefónica al SEM, en su importante papel de detectar de forma correcta la situación de las víctimas y de influir en la actuación de los testigos guiando incluso las maniobras que hayan de realizar [6, 7]. Desde su creación en 1991 por la American Heart Association (AHA), la cadena de supervivencia con sus cuatro eslabones [8] ha sido un elemento fundamental que concentra los elementos fundamentales para mejorar la supervivencia del PCEH. Pero con el paso del tiempo el contenido de los eslabones se ha ido modificando de forma que el primer eslabón de simple alerta o llamada de emergencia ha pasado a contener medidas de detección temprana del paciente en riesgo, y lo que es más importante, a dar una relevancia a la labor del SEM en lo referente a la regulación de las llamadas de testigos del PCEH. Esta labor de regulación de las llamadas de alerta se ha llegado a proponer como un área científica específica dentro de la resucitación [9].

Los resultados de estos estudios resaltan también la importancia de la realización de maniobras de RCP por los testigos del paro cardiaco y cómo con la utilización de solo compresiones torácicas la supervivencia no es inferior a realizarlas acompañadas de ventilaciones boca a boca, lo que puede facilitar una mayor intervención de dichos testigos que finalmente conduzca a mayores tasas de supervivencia. Recientemente se han presentado los resultados de un estudio en los que la realización de solo compresiones torácicas en casos de paro cardiaco de origen no cardiaco puede facilitar la intervención como reanimadores de los testigos y mejorar la supervivencia [10]. Estos resultados no se han confirmado en niños con PCEH, en los que dado que las causas del mismo se deben generalmente a causas no cardiacas, parecen necesarias las ventilaciones junto con las compresiones torácicas [11, 12].

Aprovechando esta oportunidad de repasar la actualidad de la resucitación es obligado, de forma breve, resaltar los aspectos más importantes que probablemente las nuevas recomendaciones desarrollen respecto a tres áreas importantes, como son: la formación, la organización de la atención al paro cardiaco y finalmente el propio tratamiento del mismo.

En relación a la formación y el entrenamiento es evidente la necesidad de potenciar la formación de todos los ciudadanos en el conocimiento del paro cardiaco, los signos premonitorios del mismo y la necesidad de la activación temprana de los SEM, junto con la realización de maniobras de RCP hasta la llegada de los efectivos de dichos servicios. Aunque la formación deberá incluir las compresiones torácicas y las ventilaciones boca a boca, es de destacar que la RCP con solo compresiones torácicas no parece ofrecer peores resultados, en cuanto a supervivencia, que la realización de compresiones y ventilaciones, facilitando por tanto los intentos de resucitación por los testigos de un paro cardiaco. Por otro lado, la formación de los equipos profesionales de resucitación deberá orientarse a nuevas habilidades no solo técnicas en la realización de la RCP, sino a otras como el trabajo en equipo y el liderazgo de los reanimadores.

Respecto a la organización de la atención al paro cardiaco, creo necesario resaltar tres aspectos que deberían desarrollarse. En primer lugar y como se ha destacado anteriormente, la intervención de los centros reguladores de las llamadas al SEM alertando de posibles casos de paro cardiaco. Es necesario un adecuado interrogatorio de las personas que alerten del evento, con protocolos claros que aseguren la situación de paro cardiaco y proporcionen al mismo tiempo una adecuada ayuda telefónica para la realización de las maniobras de RCP básica [7]. En segundo lugar, estará el desarrollo de los programas de acceso público a desfibrilación [13], de reconocida eficacia y para los que resultará absolutamente necesaria la sensibilización de las autoridades legislativas, la limitación de trabas administrativas para la instalación en espacios públicos de los desfibriladores semiautomáticos y lo que resulta de mayor importancia, el conocimiento de las áreas públicas y residenciales donde se produzca el PCEH con mayor frecuencia, a fin de orientar la instalación de los DEA [14-16]. Finalmente, es necesario destacar que deberán desarrollarse en todos los hospitales protocolos adecuados de atención al paciente resucitado de un paro cardiaco [17], y llegar incluso a la creación de centros regionales de referencia para la atención de estos pacientes [18, 19].

En lo que respecta al propio tratamiento del paro cardiaco, debe ir orientado a conseguir que en todos los casos en que se apliquen maniobras de resucitación, se lleve a cabo lo que se denomina “RCP de calidad”, que consiste fundamentalmente en adecuadas compresiones torácicas en cuanto a fuerza, profundidad y frecuencia, permitir la descompresión completa del tórax entre compresiones, evitar la hiperventilación y la hiperoxigenación [20, 21] y lo que parece más relevante, la mínima interrupción en la realización de las compresiones torácicas. Así mismo, deben establecerse claramente dos aspectos de suma importancia en los casos de paro cardiaco sometido sin éxito a maniobras de resucitación. Por un lado, disponer de protocolos claros para cesar en las maniobras de RCP en casos no presenciados [22] y que durante el proceso no hayan presentado ritmos desfibrilables o retorno a la circulación espontánea. Por otro, es absolutamente necesario establecer de forma uniforme los criterios de muerte tras RCP ineficaz, y que deberán concretarse en la observación durante 5 minutos de las víctimas tras el cese de las maniobras de RCP, manteniendo la monitorización ECG si se ha establecido y la comprobación de ausencia de conciencia, respiración y pulso [23].

En resumen, una formación adecuada y generalizada de la población, el liderazgo social de los profesionales sanitarios, la calidad de la RCP, la implementación de protocolos de regulación de las llamadas al SEM y de cuidados post-paro cardiaco, y en definitiva el establecimiento de una cultura de excelencia en la aplicación de la resucitación, serán elementos fundamentales para mejorar en un futuro la supervivencia del paro cardíaco [24-28]. Esperamos con impaciencia la aparición de las nuevas recomendaciones sobre resucitación, para ver confirmados por la opinión de los expertos de las sociedades internacionales todos los matices anteriormente referidos y marcar en los próximos años las líneas de desempeño y de formación en el campo de la resucitación.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Consejo Español de RCP
Comité Directivo PNRCP. SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.


Enlaces:

Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960; 173: 1064-1067.
Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010; 363: 423-433.
Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression-onlyCPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010; 363: 434-442.
Palencia-Herrejon E. RCP con solo compresiones torácicas en el paro cardiaco extrahospitalario. REMI 2010; 10 (8): 1545.
Palencia-Herrejon E. RCP con solo compresiones torácicas en el paro cardiaco extrahospitalario presenciado. REMI 2010; 10 (8): 1546.
Benditt DG, Goldstein MA, Sutton R, et al. Dispatcher-Directed Bystander Initiated Cardiopulmonary Resuscitation. A Safe Step, but Only a First Step, in an Integrated Approach to Improving Sudden Cardiac Arrest Survival. Circulation 2010; 121: 10-13.
Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH et al. Importance of the First Link: Description and Recognition of an Out-of-Hospital Cardiac Arrest in an Emergency Call. Circulation 2009; 119: 2096-2102.
Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the “chain of survival” concept. Circulation 1991; 83: 833-847.
Ornato JP. Science of Emergency Medical Dispatch. Circulation 2009; 119: 2023-2025.
Kitamura T, Iwami T, Kawamura T. Bystander-Initiated Rescue Breathing for Out-of-Hospital Cardiac Arrests of Noncardiac Origin. Circulation 2010; 122: 293-299.
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Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Resucitación cardiopulmonar iniciada por testigos
Sintaxis: bystander-initiated AND cardiopulmonary resuscitation[mh]

[Resultados]
Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación cardiopulmonar, Compresiones torácicas, Organización, Sistema de emergencias médicas.

INFORME DE LA OMS PARA COMBATIR EL ESTIGMA SOCIAL EN SALUD MENTAL

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado recientemente un documento titulado "User empowerment in mental health - statement by the WHO Regional Office for Europe", cuyo objetivo es el de analizar el papel nuclear del empowerment en las personas con enfermedad mental y sus familiares para reducir el estigma y la discriminación social, mejorar su salud y, en definitiva, su calidad de vida.

Tradicionalmente, tal y como se recoge en este informe, las personas con enfermedad mental y sus familiares han visto su capacidad de toma de decisiones sobre los servicios de salud mental minimizada, lo cual ha contribuido al desarrollo y al mantenimiento del estigma social. Este hecho iría en contra de los derechos fundamentales, entre los que se encuentran el derecho a la salud y a la autonomía.

En las políticas de la OMS, el empowerment constituye un concepto nuclear para la promoción de la salud, constituyendo una premisa fundamental para fomentar que sea la propia persona quien tome la decisión de cuidar su propia salud y manejar adecuadamente su enfermedad, así como de interactuar adecuadamente con el sistema de la salud.



En este sentido, el empowerment se conceptualiza como un proceso social de carácter multidimensional que debe desarrollarse simultáneamente en diferentes niveles (individual, social, comunitario,...) y pretende que las personas y los grupos desarrollen una mayor comprensión y un mayor control sobre sus vidas, siendo responsables de sus propias acciones. Consecuentemente, en el marco de la salud mental, este proceso implicaría, según se indica en el documento publicado por la OMS, la eliminación de las barreras tanto formales como informales fomentando que la persona afectada pueda tomar el control y decidir sobre su propia vida, lo cual supone una transformación no sólo de las relaciones interpersonales sino también de las interacciones en la comunidad, con los servicios disponibles y con las Administraciones.

Para ello, la OMS y la Comisión Europea en materia de salud han desarrollado el proyecto Partnership Project on User Empowerment in Mental Health by the WHO Regional Office for Europe and the European Commission, cuyo objetivo es el de fortalecer el empowerment en las personas con enfermedad mental y en sus cuidadores a través de las siguientes acciones:

Proteger los derechos humanos de los usuarios y luchar contra el estigma y la discriminación social.
Asegurar la calidad de los servicios de salud mental.
Facilitar el acceso a la información y a los recursos.
Fomentar la autodeterminación, la autonomía y el control de sus vidas en las personas afectadas.
Desarrollar vías para que las personas tenga la capacidad y la posibilidad de realizar demandas a las instituciones.
Así mismo, es necesario desarrollar indicadores para evaluar la utilización del empowerment en salud mental, identificar los criterios de buenas prácticas del empowerment, desarrollar medidas desde los propios gobiernos y Administraciones que apoyen y fomenten la participación en la comunidad y promocionar la aplicación del empowerment en los servicios de salud mental.

Tal y como se concluye en este informe, asumir la responsabilidad de combatir el estigma social asociado a la enfermedad mental a través del empowerment permitirá no sólo fomentar la inclusión social y la igualdad de oportunidades en los grupos más vulnerables, sino que también supondrá beneficios para la propia comunidad en general.

Referencia:
World Health Organization (2010). User empowerment in mental health - a statement by the WHO Regional Office for Europe. WHO Regional Office for Europe: Copenhagen.

Fuente:
Organización Mundial de la Salud.

Lo mejor, el ejercicio, no engorda...

El ADN no tiene la 'última palabra' en la obesidad. Aunque está demostrado que determinadas variantes genéticas aumentan considerablemente las posibilidades de acumular kilos de más, lo cierto es que 'desactivar' su poder también es posible. Lo demuestra esta semana una investigación publicada en la revista 'PLoS Medicine'. Según sus datos, el ejercicio es capaz de atenuar más que considerablemente la predisposición al sobrepeso.
Dirigidos por Ruth Loos, de la Universidad de Cambridge (Reino Unido), los autores de este trabajo realizaron un seguimiento a un grupo de 20.430 personas cuyas edades oscilaban entre los 39 y los 79 años.
Entre otros factores, a través de un estudio genético, evaluaron la presencia de doce variantes con demostrada influencia sobre la obesidad. Además, mediante varios cuestionarios, también midieron la cantidad de ejercicio físico que los participantes realizaban al día.
Después, con la ayuda de varios modelos matemáticos, calcularon la predisposición genética a la obesidad de cada individuo y si, de alguna manera, el ejercicio que realizaban contribuía a atenuar la influencia de sus genes.



-Medio kilo por variante
Los resultados de su trabajo pusieron de manifiesto que cada variante genética se asociaba con un aumento de de 445 g de peso (el cálculo se estableció tomando como medida a personas de al menos 1,70 metros de estatura). Sin embargo, este efecto era significativamente menor en las personas que practicaban habitualmente ejercicio.
De hecho, el trabajo demostró que "llevar una vida activa físicamente se asociaba con una reducción del 40% en las predisposición genética a desarrollar obesidad", tal y como comentan los investigadores en la revista médica.
Según sus palabras, este hallazgo echa por tierra la creencia común de que es imposible luchar contra lo que está escrito en los genes.
"Estos datos son alentadores", comenta Jonatan Ruiz, investigador de la Universidad de Granada y miembro de la Unidad de Nutrición Preventiva del Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia), cuyo equipo trabaja en la misma línea de investigación y ha publicado resultados similares.
"Estamos viendo que la genética tiene un papel fundamental en la obesidad, pero también que esa predisposición puede modificarse con un estilo de vida saludable", añade este especialista.
En la misma línea se muestran los autores de la investigación en sus conclusiones: "Promover la actividad física, particularmente entre aquellos que están predispuestos genéticamente al sobrepeso, puede ser una importante medida para controlar la creciente epidemia de obesidad que vivimos", subrayan.

Accidentes de tráfico: reducir en 10 minutos el tiempo de espera salvaría más vidas

Rocío Sánchez-Mangas, coautora del estudio e investigadora en la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), asegura que en "nuestro país el tiempo medio de espera actual es de 25 minutos".
Su investigación, que ha publicado la revista 'Accident Analysis and Prevention'' ('CMAJ')' Accident Analysis and Prevention', se basa en información de dos bases de datos: los registros de la Dirección General de Tráfico (DGT) con información exhaustiva sobre los accidentes, y otro estudio de la DGT de mayo de 2004, con información sobre el momento del accidente, la llamada a los servicios de emergencia y su llegada al lugar del siniestro.


Rebajar en diez minutos el tiempo de espera desde que se produce un accidente en carretera hasta que llegan los servicios de emergencia reduciría en un tercio el riesgo de muerte en las carreteras, según constata un nuevo estudio español. Rocío Sánchez-Mangas, coautora del estudio e investigadora en la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), asegura que en "nuestro país el tiempo medio de espera actual es de 25 minutos".
Su investigación, que ha publicado la revista 'Accident Analysis and Prevention'' ('CMAJ')' Accident Analysis and Prevention', se basa en información de dos bases de datos: los registros de la Dirección General de Tráfico (DGT) con información exhaustiva sobre los accidentes, y otro estudio de la DGT de mayo de 2004, con información sobre el momento del accidente, la llamada a los servicios de emergencia y su llegada al lugar del siniestro.
Al fusionar ambas bases, se logró una muestra de 1.463 accidentes ocurridos en carreteras españolas. Los autores calcularon la probabilidad de muerte en función del tiempo de respuesta sanitaria, las características personales de las víctimas y las del accidente.
Controlados los demás factores, "una reducción de 25 a 15 minutos en el tiempo de espera se asocia con un descenso de la tasa de muerte en un tercio, tanto en autovías y autopistas como en carreteras convencionales", afirman los autores.
Los resultados muestran también que la relación entre la tasa de mortalidad y el tiempo de respuesta sanitaria es diferente en los distintos tipos de vía. En carreteras convencionales se observa, en los primeros 25-30 minutos, una relación creciente: a medida que aumenta el tiempo de espera, aumenta la tasa de mortalidad.
En autopistas y autovías también aparece este patrón creciente, pero en este caso se observan, además, tasas de mortalidad relativamente altas en los primeros minutos, dando lugar a una relación en forma de U.
Según la DGT, a pesar del descenso de los últimos años, el número de muertes pesar del descenso de los últimos años, el número de muertes por accidentes de tráfico en España "sigue siendo un problema de salud pública muy importante". Los últimos datos de la DGT revelan que el último fin de semana de agosto, que ha coincidido con la operación retorno de vacaciones, fallecieron en las carreteras españolas 25 personas, 12 más que en 2009.
Mejoras en las infraestructuras, campañas mediáticas y cambios legislativos como el carnet por puntos intentan poner freno a este problema. "Sin embargo, se ha prestado menos atención a un factor que puede ser crítico para reducir el número de muertes: la asistencia médica urgente", subrayan los investigadores.

MANUALES DE MEDICINA DE URGENCIAS

Jiménez Murillo, L. Jefe del Servicio de Urgencias. Médico Especialista en Medicina Interna. Máster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Profesor Asociado del Departamento de Medicina (Área de Urgencias). Universidad de Córdoba. Presidente Nacional de SEMES. CME.
Montero Pérez, F.J. Médico de Atención Primaria del Distrito de Córdoba-Centro. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Máster Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Profesor Asociado del Departamento de Medicina. Universidad de Córdoba. Secretario de Formación de SEMES. CME.

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Segunda edición del Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica, compendio y complemento de la tercera edición de la obra, Medicina de Urgencias y Emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación, que es el texto de referencia de las urgencias en español.
De gran utilidad para todos los profesionales que atienden Urgencias, y para todos los que entran en contacto con este campo de la Medicina, ya que, además de una breve introducción de cada tema tratado, contempla los criterios de ingreso hospitalario y compendia de forma detallada los principales aspectos terapéuticos de los procesos urgentes y emergentes que con más frecuencia se presentan en la clínica diaria.
Destaca su manejabilidad, su estructura por secciones (soporte vital y miscelánea, urgencias cardiovasculares, del aparato respiratorio, del aparato digestivo, neurológicas, endocrinometabólicas, nefrourológicas, síndrome febril en medicina de urgencias, reumatológicas, oncológicas, urgencias ORL y oftalmológicas, maxilofaciales, intoxicaciones agudas y envenenamientos, urgencias derivadas del uso indebido de alcohol, urgencias por agentes físicos, traumatológicas, obstétricas y ginecológicas y pediátricas), además del apéndice farmacológico en el que se sintetiza, para una consulta rápida y directa, la información más actual del tratamiento de las principales urgencias médicas.
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Resumen del contenido:
- Soporte vital y miscelánea.
- Urgencias cardiovasculares.
- Urgencias del aparato respiratorio.
- Urgencias del aparato digestivo.
- Urgencias neurológicas.
- Urgencias endocrinometabólicas.
- Urgencias nefrourológicas.
- Síndrome febril en Medicina de Urgencias.
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ER CLM

Error en la determinación de la glucemia capilar

Dpto. E-Products
Elsevier Iberoamérica
Health Science Division
www.elsevier.es

Error en la determinación de la glucemia capilar


Ana Sáncheza; Teresa Tomasab; Carlos Subiràb; Josep Teixidóc
a Servicio Nefrología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio Medicina Intensiva, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Servicio Nefrología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España


Sr. Editor:

En pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) se ha demostrado que el mal control de la glucemia incrementa la mortalidad, por lo que se recomienda un control estricto1,2. Hay múltiples factores en el paciente crítico, como la alteración de la viscosidad de la sangre, la acidosis metabólica, la hipoxia, la hipoperfusión tisular, la nutrición parenteral y los líquidos usados en la depuración renal, que pueden incrementar falsamente la glucemia capilar3,4,5,6,7.

Se presenta el caso de un paciente varón de 60 años con antecedentes patológicos de diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica en programa de diálisis peritoneal (DP) que ingresó en la UCI por neumonía adquirida en la comunidad, y requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica, soporte con aminas vasopresoras, bomba de insulina y hemodiafiltración venovenosa continua. A las 48h del ingreso, coincidiendo con la estabilidad hemodinámica del paciente y habiéndose reiniciado la DP, se constató un incremento de las glucemias de la sangre capilar con incremento de las necesidades de insulina rápida subcutánea. Se observó el sexto día de ingreso en la UCI en una muestra de sangre venosa un valor de glucemia de 36mg/dl (por laboratorio, bioquímica de enzima hexoquinasa) con determinación simultánea de glucemia capilar (Accu-Check Sensor®, Roche-Boehringer Mannheim test [BMt], EE. UU.) de 90mg/dl. Ante la disparidad de los resultados, se administró glucosa al 50% (Glucosmón R-50®) por sospecha de hipoglucemia y se realizó una nueva determinación de BMt, de forma repetida y con diferentes aparatos de la misma marca; se obtuvieron valores superiores a 200mg/dl. Al mismo tiempo, el Laboratorio de Bioquímica realizó una nueva determinación, que resultó de 56mg/dl. Se decidió realizar una nueva determinación mediante sangre arterial, utilizando una máquina de medida gasométrica indirecta (GEM Premier 3000®, EE. UU.) y se obtuvo un valor de 59mg/dl. Revisando las determinaciones de glucemia desde el ingreso, se constató que había una sobreestimación de la glucemia medida con tiras BMt y con sangre capilar. Esta sobreestimación de la glucemia es mayor cuando el enfermo realiza DP. Por el contrario, las glucemias obtenidas de sangre venosa y medidas en el Laboratorio de Bioquímica son más bajas y no presentan diferencia con las muestras de sangre arterial medidas con el aparato de gasometría. Ante la hipótesis de que el procedimiento de la DP influyese en la lectura errónea de la glucemia capilar, se decidió durante el resto del ingreso suprimir las determinaciones de glucemia capilar realizadas con BMt.

La DP es un método de depuración extrarrenal que se basa en la utilización del peritoneo como membrana semipermeable para realizar la diálisis. Actualmente se utiliza como solución osmótica un recambio de icodextrina, debido a que la utilización prolongada de glucosa produce aterogénesis del mesotelio. La icodextrina es un polímero de glucosa de elevado peso molecular y absorción lenta, que permanece en el peritoneo y aumenta la ultrafiltración. Ésta se degrada en maltosa y maltotriosa, que se acumulan en el cuerpo al no tener enzima maltasa para degradarla. Se detecta en el cuerpo hasta 10 días después de la última infusión y no se conoce cómo se elimina, pero no hay evidencia de que provoque efectos adversos8.

Existen diferentes aparatos BMt que determinan la glucemia mediante diferentes enzimas. El BMt utilizado en este caso determina la glucemia mediante la enzima glucosa-dioxidorreductasa. Esta enzima registra simultáneamente glucosa y maltosa. En el caso que se presenta, se detectaron valores falsamente elevados, por lo que se administró más insulina que los requerimientos metabólicos necesarios y se indujo hipoglucemia al paciente. Los pacientes que realizan DP en programa de crónicos y son diabéticos requieren otro tipo de aparatos de medición de glucemia capilar, que utilicen la enzima glucosa-oxidasa o la glucosa-hexoquinasa. Estos aparatos determinan sólo la glucosa capilar y no el sumatorio9,10. El aparato de determinación gasométrica de esta unidad utiliza la enzima glucosa-hexoquinasa para la determinación indirecta de glucosa, al igual que los reactivos del Laboratorio de Bioquímica. Por este motivo se obtenía el mismo valor mediante la determinación de glucosa por la bioquímica y la máquina gasométrica. Se debe señalar, asimismo, que también se registró disparidad entre la lectura de BMt y la determinación de glucosa que realizaron el Laboratorio o la máquina gasométrica en ausencia de la técnica de DP. Esto significa que la validez de la lectura del BMt debe cuestionarse en todo paciente crítico.

Este hecho debe hacer replantear que un control estricto de la glucemia debe tener siempre en cuenta los factores que sobreestiman la determinación de glucosa y, entre ellos, el método de determinación para evitar incrementos de la morbilidad.

Autor para correspondencia. a_sanchez_escuredo@hotmail.com



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