7/08/2015

Lo que debe saber del síncope en urgencias.


http://sapiensmedicus.org/blog/2014/03/06/loquedebessaber-del-sincope-en-urgencias/

¿Qué lo ocasiona?

Se debe a la falta momentánea de irrigación sanguínea  del sistema reticular activador o a ambos hemisferios cerebrales. La falta de flujo transitoria a su vez puede estar ocasionada por hipotensión sistémica o por un incremento rápido de la PCI (e.g. hemorragia subaracnoidea).

¿Quiénes lo pueden presentar?

  • Pacientes de la tercera edad.
  • Cardiópatas.
  • Pacientes deshidratados.
  • Anémicos.
  • Embarazadas (compresión de la vena cava inferior).

¿Qué hacer si te llega un paciente por síncope?

A. ¡No olvides interrogar esto!

  • La HC es primordial para determinar la causa del síncope.
  • Pregunta por la cronología del suceso e interroga a testigos o acompañantes.
  • Signos y síntomas de alarma son dolor precordial (i.e. disección aórtica), cefalea, así como lumbalgia o dolor abdominal (i.e ruptura de aneurisma aórtico, embarazo ectópico).
  • Se debe sospechar de arritmias si el síncope ocurrió sin pródromo.
  • Un paciente joven con mareo al ponerse de pie y previo al síncope sugiere un episodio vasovagal benigno.
  • Síncope durante el ejercicio sugiere arritmia o enfermedad cardiaca funcional (e.g. estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica).
  • No olvides interrogar antecedentes patológicos y medicación actual.

B. ¿Qué debes explorar?

  • Signos vitales completos, repítelos si encuentras algo anormal. La TA debe obtenerse de ambos brazos, buscando presiones variables que sugieran disección aórtica. Alteración ortostática de los signos vitales sugiere hipovolemia, anemia o efectos secundarios de fármacos.
  • Auscultación en búsqueda de ruidos anormales (e.g. estenosis aórtica) y ritmos cardiacos irregulares.
  • Examen rectal en búsqueda de sangre oculta o melena.
  • Búsqueda de déficit neurológicos focales.
  • Alteración ortostática de los signos vitales sugiere hipovolemia, anemia o efectos secundarios de fármacos.

C. Entonces… ¿qué lo puede estar causando?

  • Cardiaco (23%): arritmia, IAM, valvulopatía.
  • Hipotensión ortostática: hipovolemia, anemia.
  • Por reflejo autónomo (50%): episodio vasovagal, síncope miccional.
  • Neurológico.
  • Medicamentos.

D. ¿Qué lo puede imitar?

  • Hipoglicemia.
  • Psicogénico.
  • Hipoxia.
  • Ataque epiléptico.
Cualquier paciente con factores de riesgo para síncope cardiaco debe ser ingresado y monitorizado.

E. Signos de sospecha:

  • Edad > 45 años.
  • ECG anormal.
  • Cuadro compatible con síndrome coronario agudo.
  • Antecedentes de arritmias ventriculares.
  • Antecedentes de insuficiencia cardiaca.

F. ¿Qué estudios de laboratorio te serán útiles?

  • Glicemia capilar sobre todo en pacientes con alteración del sensorium.
  • Biometría hemática en pacientes con sangrado GI o evidencia de anemia.
  • Fracción B hGCH en mujeres en edad reproductiva.
  • Enzimas cardiacas cuando el paciente haya presentado dolor precordial previo o posterior al síncope u otros síntomas cardiacos.
Realiza electrocardiograma en todo paciente con síncope.
Un ECG anormal es un factor de riesgo sumamente importante para síncope de origen cardiaco. Anormalidades significativas incluyen isquemia, arritmias, bloqueo de rama o QT alargado. El síndrome de Brugada (bloqueo de rama derecho con elevación del segmento ST en V1 a V3) conlleva una mortalidad elevada (10% al año) debido al desarrollo de taquicardia ventricular y obliga a admitir al paciente e interconsulta urgente con cardiología.

G. Estudios de imagen que debes tomar en cuenta

  • Rx. de tórax cuando la historia y la exploración física sugieren falla cardiaca o disección aórtica.
  • TAC solo si se presenta cefalea o déficits neurológicos focales.

H. ¿Cómo debes tratar a tu paciente?

  • El tratamiento en urgencias es solo de soporte.
  • Si se determina causa benigna del síncope y no se encuentran factores de riesgo para síncope cardiaco, el paciente puede ser dado de alta.
  • Monitor cardiaco continuo, en especial en pacientes que presenten arritmia.
  • 02 suplementario si el paciente se encuentra hipóxico.
  • Líquidos IV si el paciente está deshidratado.
  • Transfusión sanguínea está indicada en pacientes con anemia o sangrado GI significativo.

I. ¿Cuándo debes ingresar a tu paciente?

  • Existan factores de riesgo para síncope cardiaco.
  • Todo paciente con evidencia en el ECG de síndrome de Brugada.
  • Existan causas que pongan en riesgo la vida del paciente (e.g. sangrado GI, SAH).