2/28/2013

Terapia antiagregante y anticoagulante

Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario

Recomendaciones Clase I

Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg (LOE B). Estos deberán mantenerse durante un año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B).


Recomendaciones Clase IIa

A diferencia de las guías europeas, se recomienda la utilización de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes están recibiendo heparina no fraccionada.


Recomendaciones Clase IIb

Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). También puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B).


Recomendaciones Clase III (perjudicial)

No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio.


Anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario

Recomendaciones Clase I

Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante terapéutica adecuada (LOE C).


Se recomienda también la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B).

Recomendaciones Clase IIa


En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinación de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B).


Recomendaciones Clase III (perjudicial)

No debe utilizarse fondaparinux como único anticoagulante por el riesgo de trombosis del catéter en el intervencionismo coronario percutáneo (LOE B).



3. Estrategias de reperfusión en hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo

Terapia fibrinolítica cuando el retraso estimado en realizar intervencionismo coronario percutáneo primario es de 120 minutos desde el primer contacto médico

Recomendaciones Clase I

En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas (LOE A).

Recomendaciones Clase IIa

En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible, la terapia fibrinolítica es adecuada en pacientes en los que haya evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los síntomas y haya una extensa área de miocardio en riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinámica (LOE C).

Recomendaciones Clase III (perjudicial)

No se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes con depresión del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto posterior o cuando se asocie con una elevación en la derivación aVR (LOE B). Ç

Terapia antitrombótica coadyuvante de la terapia fibrinolítica

Terapia antiplaquetaria

Recomendaciones Clase I

Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que reciben terapia fibrinolítica (LOE A). La aspirina debe continuarse indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 días (LOE A) y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis (LOE C).

Recomendaciones Clase IIa

Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al día, en preferencia a dosis de mantenimiento más altas (LOE B).

Terapia anticoagulante

Recomendaciones Clase I

Los pacientes que han recibido terapia fibrinolítica deben recibir tratamiento anticoagulante por un mínimo de 48 horas y preferiblemente durante toda la hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice terapia de revascularización (LOE A). La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de revascularización coronaria (LOE C). La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización (LOE A). El fondaparinux también puede administrarse (LOE B).

Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo tras la terapia fibrinolítica

Recomendaciones Clase I

Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo para la realización de coronariografía en todos los pacientes que desarrollan shock cardiogénico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B).

Recomendaciones Clase IIa

Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinámica en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B). En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de reperfusión tras la terapia fibrinolítica debe realizarse una coronariografía tan pronto como sea posible desde el punto de vista logístico e idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras horas tras la administración del fibrinolítico (LOE B).

Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz.

Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2013.

Enlaces:



ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012: 33: 2569-2619. [Resumen] [Artículos relacionados] Texto completo: [HTML] [PDF 2 Mb]

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, año 2012. Alvarez Ruiz A, López-Messa JB. [REMI 2012; 12(12): A159].