12/03/2008

¿Es el fentanilo, en el siglo 21, un sustituto de la morfina?


Por David Jaslow, MD, MPH, EMT-P, FAAEM, Anne Klimke, MD, EMT-B, Peter Cunnius, MS, RN (c), NREMT-P, y David Neubert, MD, EMT-P

Introducción
El fentanilo es un estupefaciente sintético sintetizado por primera Janssen Pharmaceutica en Bélgica en la década de 1950. Es una medicación muy potente que tiene un efecto analgésico aproximadamente 50-100 veces mayor que la de la morfina. En un principio se había utilizado por vía intravenosa, anestesia y analgesia en el decenio de 1960 y es un pilar de la analgesia intra-operatoria y peri-operatoria.
Farmacología
El fentanilo es un DEA en la Lista II de estupefacientes que tiene inicio de la acción casi inmediato cuando se administra por vía intravenosa, alcanzando el pico a la hora.
Cuando se administra por vía intramuscular, el tiempo de inicio es de aproximadamente ocho minutos y la duración de acción puede extenderse hasta dos horas. Las características de ultra inicio de la acción y la corta duración de acción de fentanilo hacer un agente ideal para ser utilizado en el fuera del hospital para la analgesia y el manejo del dolor.
La potencia de estupefacientes medicamentos contra el dolor es siempre en comparación con la morfina, ya que este fármaco es considerado el agente original de los medicamentos para el control del dolor. Sin embargo, es sumamente importante tomar nota de que el fentanilo es dosificado en microgramos (mcg), mientras que la morfina es dosificado en miligramos (mg). En el sistema métrico, el prefijo mili - se refiere a una milésima y el prefijo micro - se refiere a una millonésima parte. También tenga en cuenta que la potencia y la dosis no son términos comparables. Por lo tanto, una dosis de 100 mcg de fentanilo tiene aproximadamente el mismo efecto analgésico que 10 mg de morfina, a pesar de el hecho de que el fentanilo es 50-100 veces más fuerte en términos de su efecto analgésico que no sea la de la morfina.
El fentanilo es dosificado en 1-2 microgramos por kilogramo (1 mcg / kg) de peso corporal real cuando se administra por vía parenteral. Por lo tanto, la dosis para adultos es de fentanilo 50-200 mcg IV o IM. Con frecuencia, la dosis inicial típica para un saludable 70 kg adulto que requiere analgesia sea 50 mcg o 100 mcg en lugar de 70 mcg por la siguiente razón: Fentanilo se presenta en ampollas de diferentes tamaños, que todos tienen una concentración de 50 mcg / ml. La mayoría de los departamentos de emergencia y ambulancias de existencias ampollas de 100 mcg o 250 mcg, que son múltiplos de 50. Por lo tanto, es más fácil de calcular incrementos de 50 mcg en la elaboración de la medicación en una jeringa. En caso de dosis repetidas son necesarios, que pueden darse en intervalos de 10 minutos. La dosis máxima recomendada es de 150 mcg por hora en un paciente que no es tolerante de los efectos de estupefacientes. Los pacientes que están en condiciones de extremo dolor y aquellos que tienen un historial de abuso de drogas por vía intravenosa puede requerir dosis mayores.

El fentanilo es fabricado como un polvo, pero es comúnmente disponible en forma líquida y está empaquetado como 50 mcg por un mililitro de solución, independientemente del tamaño de la ampolla. Para la administración, que se diluye a un volumen de 5 cc, siendo utilizado con solución salina normal o infundido lentamente a lo largo de un minuto (véase efectos adversos de los medicamentos para el razonamiento detrás de este método de infusión). El fentanilo es también comercializado como un parche transdérmico, un pirulí y una recién creada píldora oral, pero ninguna de estas formulaciones se utilizan habitualmente en la medicina de emergencia. El fentanilo es estable a temperatura ambiente, pero debe ser protegido de la luz.

La literatura médica, junto con experiencias de campo, demuestra claramente la superioridad de fentanilo como un medicamento analgésico para su uso en las emergencias. El fentanilo no afecta a la hemodinámica, la saturación de oxígeno o GCS cuando se utiliza adecuadamente. Es rápido de acción, de acción corta y las causas de liberación de histamina menos que otros estupefacientes. Tradicionalmente, su uso se ha limitado a las ambulancias de cuidados críticos o aire.
Además, su corta duración de acción parece ser ideal para las agencias que aún tienen dificultades con los médicos de emergencia que castigar el uso de estupefacientes que puede enmascarar los síntomas de dolor y de ocultar una enfermedad o lesión, a pesar de la abrumadora opinión científica en los estudios revisados por la literatura médica que este es un mito.
Indicaciones
Indicaciones para el uso de fentanilo en el prehospitalario establecimiento son idénticas a las de la morfina. En concreto, hay tres principales indicaciones: no cardíaca del dolor (que representa para la gran mayoría de las administraciones a través de los sistemas de SEMA), dolor en el pecho de presunto origen isquémico, y como una tercera línea agente en la gestión de un paciente con edema agudo de pulmón. Aunque nuestro caso demuestra el uso de fentanilo, como parte de un cóctel de drogas para inducir sedación profunda, este procedimiento no es permitido habitualmente fuera del hospital para las tripulaciones de tierra SEMA, con la rara excepción de los SOMA médico escenario difícil para la respuesta del paciente situaciones en las que este Puede ser necesario.
Un mito que hemos escuchado con frecuencia en la zona de Filadelfia (y que probablemente es universal) es que fentanilo no es un reemplazo adecuado para la morfina en el protocolo de dolor torácico cardíaco, es decir, que la morfina tiene algunos beneficios especiales para los pacientes que padecen torácico dolor agudo o MI. Esto es completamente falso. Es probable que los paramédicos tienden a creer esto simplemente porque la morfina ha sido el único prehospitalario estupefacientes para uso rutinario desde demerol fue dejado de lado en la literatura médica en el último decenio de 1990, y debido a que la morfina ha sido recomendada como droga de elección desde los primeros días de soporte vital avanzado.

Un examen del perfil de seguridad de fentanilo y una comparación con otros analgésicos narcóticos utilizados en la práctica la medicina de emergencia se pueden encontrar en mayo de 2005 de Clínicas de Medicina de Emergencia de América del Norte. 2 Una multitud de estudios revisados por la medicina de emergencia artículos de revistas resumen de las pruebas fentanilo que pueden ser utilizados con éxito en el SEMA que el medio ambiente y efectos adversos de los medicamentos son poco frecuentes se hace referencia en un artículo sobre aeromédica uso de fentanilo que apareció en la revista American Journal de la medicina de emergencia en mayo de 2006 3.
Un estudio reciente de fentanilo en el entorno prehospitalario merece especial atención debido a su enfoque y los intentos de medir el potencial de efectos adversos de los medicamentos como un marcador para la seguridad y eficacia. Kanowitz et al realizaron una revisión retrospectiva gráfica de más de 2100 pacientes que recibieron fentanilo a partir de paramédicos en el área de Denver durante el período 2002-2003. 4 En un análisis de subgrupos de pacientes para los que tanto SEMA y ED se disponía de gráficos para su examen, sólo uno (0,2 %) De los 611 pacientes tuvieron un signo vital anomalía que requirió una intervención de recuperación. Además, los autores mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el dolor subjetivo puntuaciones de la escala, y no identificar cualquier admisiones al hospital del paciente o las muertes atribuidas al uso de fentanilo. Su conjunto de datos parece demostrar que el fentanil fue eficaz en la disminución de las puntuaciones de dolor sin causar importantes hipotensión, depresión respiratoria, hipoxemia o sedación.

Conclusión

La decisión de utilizar fentanilo sigue siendo responsabilidad de cada uno de los directores médicos de emergencias junto con los gerentes y el personal de operaciones que tendrán que aplicarlo en un sistema dado -paramédicos en EEUU-. Habida cuenta de su potencial para el abuso, los suministros deben ser seguros y vigilados, su uso debe ser supervisado cuidadosamente. Sin embargo, lo apoyamos como el agente de elección para analgesia fuera del hospital.
Es probable que seguiremos viendo en un futuro más sistemas de emergencias en EE.UU. defensores del fentanilo frente a la morfina.

2 comentarios:

ANITA_LOSS dijo...

Creo que el uso de Fentanilo o Morfina, viene dado también por el tipo de paciente y síntoma que se pretenda controlar.
En mi experiencia, en pacientes oncológicos en situación terminal, cuyos síntomas a controlar son principalmente dolor de diferentes características y localizaciones (óseo, visceral, neuropático, mixto...) y control de disnea terminal por mtx pulmonares, derrame pleural maligno, etc. La morfina es de elección para control sintomático en domicilio, sobre todo si en el paciente se unen el dolor+disnea(asociada con midazolam para disnea). Para dolor visceral... fentanilo transdérmico y citrato oral de fentanilo transmucoso. Para dolor neuropático... ni uno ni otro... la oxicodona sin duda.

kickcfree es... dijo...

El tema está discutiendose en las emergencias y en el cuidado del dolor en el IAM/SCACEST e incluso ESCASEST, no creo que tenga repercusión en los cuidados paliativos...