2/18/2016

ANTIDEPRESIVOS (AD)



1.    CARACTERÍSTICAS GENERALES
 
Los AD constituyen, junto con los AP y AN uno de los tres grandes psicofármacos. Se utilizan para el tratamiento de la depresión, que se caracteriza por un trastorno de ánimo.
 
2.    EPIDEMOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
 
-          Entre 25 y 44 años.
-          Afecta a más mujeres (10 – 25%) que a los hombres (5 12%).
-          La raza, nivel de estudio, ingresos económicos, el estado civil, parece que no hay relación directa.
-          Teoría anímica de la depresión.
 
3.    TIPOS DE DEPRESIÓN
 
a.    Trastorno depresivo mayor
-          Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
-          Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
-          Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes disfrutaban, incluso el sexo.
-          Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar a cámara lenta.
-          Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
-          Pensamientos intentos suicidas.
-          Síntomas físicos: dolores de cabeza, digestivos,…
 
b.    Trastorno distímico
-          Sentimientos de incompetencia.
-          Pérdida generalizada del interés o placer.
-          Aislamiento social.
-          Sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado.
-          Sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva.
-          Descenso de la actividad, la eficiencia y la productividad.
 
c.    Trastorno bipolar
 
°  Fase depresiva:
-          Pérdida de autoestima
-          Sentimientos de desesperanza o minusvalía.
-          Sentimientos de culpabilidad o inapropiados.
-          Fatiga duradera (semanas o meses)
-          Lentitud exagerada (inercia)
-          Somnolencia diurna persistente.
-          Insomnio.
-          Problemas de concentración, fácil distracción por sucesos intranscendentes.
-          Dificultad para tomar decisiones.
-          Pérdida de apetito.
-          Pensamientos anormales sobre la muerte.
-          Pensamientos, planificación, intento de suicidio.
-          Disminución del interés y el placer por actividades diarias.
 
°  Fase maníaca.
-          Exaltación del estado de ánimo.
-          Aumento de las actividades orientadas hacia metas (pero sin conseguir apenas ninguna)
-          Alta autoestima.
-          Menor necesidad de dormir.
-          Agitación
-          Logorrea
-          Incremento de la actividad involuntaria.
-          Inquietud excesiva.
-          Aumento involuntario del peso.
-          Bajo control del temperamento.
-          Aumento de la actividad dirigida a la actividad social o sexual.
-          Delirios ocasionales / creencias falsas.
-          Alucinaciones.
 
4.    APA
 
-          Hay datos para pensar que es multifactorial
-          Predisposición biológica.
-          Precipitantes ambientales.
 
 
a.    Depresión reactiva o neurótica
-          Son las más comunes
-          No presentan ciclos temporales regulares (no bipolar)
-          No responden bien al tratamiento psicofarmacológico.
-          No se hallan predisposiciones genéticas.
-          Sí responden bien a las psicoterapias.
-          Este tipo de depresión normalmente parece coincidir con un acontecimiento adverso de la vida.
o    Muerte de un ser querido, separación, motivos económicos.
o    El inicio de la depresión puede ocurrir al cabo de unas semanas o meses desde el evento traumático.
 
-          Suele aparecer en la vida adulta temprana.
o    Caracterizada por una sintomatología física y psicológica variada.
 
b.    Depresión endógena
-          Son una respuesta a un proceso endógeno o interno.
-          Estas depresiones no son desencadenadas por un acontecimiento externo.
-          Presentan ciclos temporales regulares (bipolaridad o unipolaridad)
o    La bipolaridad también se denomina maníaco – depresiva.
o    La unipolaridad se caracteriza por una alternancia regular de desesperanza y neutralidad, sin manía.
 
-          Responden a menudo al tratamiento psicofarmacológico.
-          Puede haber predisposición genética.
-          Síntomas más graves que las depresiones reactivas.
 
c.    Depresión orgánica
-          Cuando se hace un diagnóstico de depresión es importante descartar procesos orgánicos.
-          La conducta depresiva está asociada muchas veces a:
o    Una lesión cerebral.
o    Otras patologías (procesos neurodegenerativos)
o    Acción de determinados fármacos.
 
5.    INDICACIONES DE LOS AD
 
-          Depresión mayor.
-          Profilaxis de la depresión mayor recurrente.
-          Depresión secundaria a otras enfermedades mentales.
-          Fase depresiva del trastorno bipolar.
-          Bulimia.
-          Enuresis en niños y adolescentes.
-          Depresión atípica.
-          TOC
-          Crisis de angustia recurrentes.
-          Agorafobia con crisis de angustia.
-          Agresión y conducta impulsiva.
 
6.    TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN CON ANTIDEPRESIVOS
 
a.    ISRS
 
1.    FC y FD
 
-          Son fármacos psicotropos con una alta afinidad por la bomba de recaptación de la serotonina.
-          Precisan de la unión a proteínas plasmáticas para ser distribuido.
o    Fluoxetina, paroxetina y sertralina.
-          Los ISRS se distribuyen rápidamente en todos los tejidos.
-          Se eliminan mediante un proceso metabólico hepático
-          Son fármacos que bloquean la recaptación de serotonina.
 
2.     Indicaciones de los ISRS
 
-          Tratamiento de la bulimia, sobre todo con fluoxetina.
-          TOC.
-          Crisis de angustia recurrentes.
-          Agorafobia con crisis de angustia.
-          Agresión con conducta impulsiva.
 
3.     Efectos secundarios
 
-          Relacionado con el SNC:
o    Activación o sedación.
o    Somnolencia y cefaleas
o    Discinesias.
o    Temblor
o    Acatisia (muy poco frecuente).
 
-          Cardiovascular
o    Bradicardia.
o    Vasoconstricción coronaria.
 
-          Gastrointestinal
o    Anorexia.
o    Vómitos
o    Diarrea.
 
-          Sexual (muy frecuente)
o    Disminución de la líbido.
o    Anorgasmia.
o    Retardo eyaculatorio.
 
b.    Cíclicos
 
1.    FC
 
-          Se absorben completamente en la mucosa intestinal.
-          El 50% solamente alcanza la circulación sanguínea.
-          Administración por vía oral
-          El 75 – 90% se unen a proteínas plasmáticas.
-          Estas sustancias llegan muy bien al cerebro, muy liposolubles.
-          Atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica.
-          La concentración máxima en sangre se alcanza a las 1 – 3 horas.
 
2.    FD
 
-          Inhiben fundamentalmente la recaptación de noradrenalina y serotonina
-          Bloquean a los receptores:
o    Colinérgicos muscarínicos.
o    Receptores histaminégicos H1
o    Receptores a – adrenérgicos.
-          Inicio del tratamiento con AD cíclicos se suele hacer con dosis iniciales bajas para luego ir aumentándolas.
-          Los AD cíclicos tiene un alto grado de toxicidad.
 
 
 
 
3.    Indicaciones terapéuticas
 
-          Depresión mayor (50 – 70%).
o    Tratamiento del cuadro y como profilaxis.
o    Fase aguda y mantenimiento.
-          Trastorno de angustia severo y recurrente (imipramina)
-          Trastorno de ansiedad generalizada (imipramina)
-          TOC (fármaco de segunda elección)
-          Trastorno por estrés postraumático (amitriptilina, desipramina)
-          Trastorno de alimentación
o    Anorexia nerviosa (amitriptilina, clomipramina)
o    Bulimia nerviosa (imipramina, desipramina)
 
4.    Efectos secundarios
 
-          Anticolinérgicos

o    Sequedad de boca.
o    Estreñimiento.
o    Retención urinaria
o    Visión borrosa.
o    Glaucoma.
o    Sudoración.
o    Psicosis anticolinérgica.

 
-          Otros

o    Hipotensión postural.
o    Cardiotoxicidad.
o    Somnolencia.
o    Sedación à elentecimiento.
o    Manía.
o    Aumento de peso, por retención de líquidos.
o    Disfunción sexual.
o    Ictericia
o    Alteraciones motoras à elentecimiento.
o    Sobredosis.

 
c.    IMAOs
 
1.    Características
 
-          La MAO es un enzima cuya función es inactivar las aminas biógenas.
-          Dos formas principales
o    La MAO – A que destruye noradrenalina y serotonina.
o    La MAO – B con poco afinidad por esas dos sustancias.
-          Las dos isoenzimas metabolizan la dopamina.
-          Los IMAOs inhiben la acción enzimática de la MAO.
-          A la mayoría de los IMAOs se les llama irreversibles porque ejercen una acción inhibitoria duradera (de unas 2 semanas) sobre la MAO.
-          Estos fármacos son tan efectivos como los cíclicos para el tratamiento de la depresión mayor.
-          Su uso se ve complicado fundamentalmente por la interacción con la tiramina, una sustancia presente en muchos alimentos.
-          Los IMAOs se deben considerar como fármacos de 1ª elección en depresión con una marcada ansiedad.
 
  1. FC
 
-          Los IMAOs tienen una absorción muy rápida.
-          Presentan una biodisponibilidad del 90%
-          Concentración plasmática máxima a las 1 – 2 horas.
-          Los alimentos y los antiácidos disminuyen su absorción, por lo que se aconseja administrar en ayunas.
-           Se unen muy bien a las proteínas plasmáticas.
-          Atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica y la placentaria.
-          Se encuentran en la leche materna.
-          La biotransformación se realiza a nivel hepática.
 
  1. FD
 
-          MAO – A: acción extracerebral
-          MAO – B: se localiza en el cerebro
 
  1. indicaciones terapéuticas
 
-          Han demostrado eficacia en diversos tipos de presentación clínica de la depresión.
-          Son especialmente eficaces en:
o    La depresión con características atípicas con síntomas ansiosos o fóbicos.
o    Depresión bipolar o unipolar refractarias a otros tratamientos.
-          Trastorno de ansiedad
-          Fobia social
-          TOC (no como 1ª elección)
-          Bulimia
-          Narcolepsia
-          Dolor psicógeno.
 
 
  1. Efectos secundarios
 
-          Anticolinérgicos

o    Sequedad de boca.
o    Estreñimiento.
o    Retención urinaria.
o    Visión borrosa.

 
-          Relacionados con el SNC

o    Agitación
o    Irritabilidad
o    Acatisia.
o    Temblor
o    Somnolencia diurna
o    Insomnio
o    Hipomanía.
o    Ictericia
-          Cardiovascular
o    Hipotensión postural
o    Taquicardia
 
 
7.    EFECTOS CLÍNICOS DE LOS AD EN GENERAL
-          El efecto terapéutico de todos los AD es demorado.
-          La mejoría del tratamiento no se observa hasta pasadas dos semanas desde el inicio de la medicación.
-          Antes de considerar un tratamiento como ineficaz se recomienda el paso de unas 6 – 8 semanas continuadas de tratamiento.
-          Entre 20 – 33% de los pacientes que son tratados con AD no responden al primer AD con el que son tratados.
 
8.    TRATAMIENTO COMBINADO DE FARMACOTERAPIA Y PSICOTERAPIA
 
-          Se aconseja un tratamiento combinado de fármacos y psicoterapia para los pacientes con depresión mayor.
-          La efectividad de la farmacología combinada con psicoterapia es positiva en:
o    Episodios de depresión mayor sin manifestaciones psicóticas.
o    Cuando se descartan casos de trastornos de depresión bipolar.
 
9.    MANTENIMIENTO Y PROFILAXIS DE LOS AD
 
-          En el caso de la depresión se considera recaída:
o    Cuando los síntomas satisfacen los criterios de un trastorno depresivo.
o    Que los síntomas aparezcan dentro de los 6 meses siguientes a la aparente recuperación tras un episodio depresivo.
-          Actualmente se piensa que el tratamiento se debe continuar después de la aparente recuperación entre 4 – 6 meses.
-          Ningún tratamiento debería durar menos de los 6 meses.
-          La retirada prematura aumenta el riesgo de recaída.
-          Cuando se presentan de nuevo los síntomas después de 6 meses de la aparente recuperación tras un episodio de depresión se debe hablar de recurrencia.
-          La combinación de psicofármacos y psicoterapia hace que la recurrencia de los síntomas depresivos sea menor.
-          Uno de los determinantes a la hora de interrumpir el tratamiento con fármacos es la presencia de efectos secundarios.
o    Los cíclicos y los IMAOs pueden crear también cierta dependencia en el sujeto, por eso se aconseja reducir paulatinamente
-          La interrupción brusca de los ISRS no da signos aparente de dependencia.
-          Muchos especialistas son partidarios de continuar el tratamiento de forma casi indefinida para así prevenir o retrasar la recurrencia de la sintomatología depresiva.
 
10.  SALES DE LITIO
 
a.    Acciones farmacológicas de las sales de litio
-          El litio controla la sintomatología maniaca
-          Disminuye la intensidad de los episodios de la enfermedad maniaca – depresiva.
-          Efectos antidepresivos:
o    Incremento de serotonina.
o    Alteración de la sensibilidad de los receptores monoaminérgicos.
-          Efectos antimaníacos:
o    Aumento de la MAO – B
o    Disminución de la neurotransmisión catecolaminérgica.
o    Aumento de la neurotransmisión colinérgica.
o    Inhibición de las hormonas tiroideas.
o    Prolongación de la despolarización postsináptica
o    Elentecimiento del reloj biológico.
 
b.    Aplicaciones terapéuticas.
-          Cuadros maníacos y profilaxis de trastornos bipolares.
-          Depresiones resistentes.
-          Profilaxis de las fases depresivas de los trastornos afectivos unipolares.
-          Asociado con tricíclicos e ISRS, en la prevención de:
o    Fases depresivas de los trastornos afectivos unipolares.
o    Tratamiento de las depresiones resistentes.
-          Su marco de aplicación se está ampliando a:
o    Trastornos esquizoafectivos.
o    Trastornos en el control de impulsos.
o    Agresividad episódica.
o    TOC
o    Abuso episódico de alcohol
 
c.    Efectos adversos
-          Renal.