1/14/2016

Plantilla de EXPLORACION


 
Aspecto general:
Buen estado general, ¿impresiona gravedad?
Piel y mucosas húmedas, de coloración normal.
Buen aspecto nutricional. Bien perfundido, buena hidratación. Séptico, ansioso, aliento etílico.

Exploración neurológica básica:
Pupilas isocóricas, medias y normorreactivas, Buena conjugación de la mirada, no diplopia referida. Simetría facial (fascies), sin alteraciones sensitivas faciales. Romberg negativo, buena coordinación para la marcha y de movimientos. No nistagmo.  Lengua con movimientos laterales normales. Fuerza muscular conservada,  sin otras alteraciones de la sensibilidad, ni otros signos de focalidad neurológica.

Cabeza y cuello:
No signos de irritación meníngea. Libre de adenopatías centrales y periféricas. No soplos carotídeos.

Senos paranasales:
Puntos dolorosos faciales negativos
No dolor inducido por la gravedad.

Cavidad oral:
Mucosa de aspecto normal,  libre de hipertrofia tonsilar,
No eritema de pilares faríngeos.
Presencia de secreción mucosa transparente.

Tórax:
No aparente trabajo respiratorio,
No tiraje supreclavicular ni intercostal,
No asimetría durante movimientos respiratorios.

Auscultación cardiaca:
Ruidos cardiacos regulares,
no ausculto soplos, no roces.

Auscultación pulmonar:
Murmullo vesicular conservado
en todos los campos.
No ruidos añadidos.
No roces, no sibilantes, no roncus,
ni ruidos de transmisión.

Abdomen:
No globuloso, no gran timpanismo. Ruidos hidroaéreos presentes, no aumentados. Blando y depresible, no doloroso a la palpación profunda, ni otros signos  de irritación peritoneal. No masas palpables, no organomegalias. Puntos dolorosos abdominales:
Murphy negativo, McBurney negativo,  Rovsing negativo,  Blumberg negativo. Signo del psoas negativo.  

Extremidades:
Simétricas, pulsos presentes, sincrónicos, sin presencia de edema ni signos de insuficiencia vascular periférica.
Maniobra de Lasegue negativa. Elevar pierna estirada hasta 90º. Normal sin dolor.
Maniobra de Bragard negativa. En punto dolor, bajar un poco,  flexo extensión del pié y ver si duele.

Raquis:
No actitud ni rotación escoliótica,  no dolor en apófisis transversas,  no dolor en musculatura paravertebral,  sin dolor al realizar movimientos de flexoextensión, ni durante rotación de ejes horizontal, vertical.
 


 
Hombro:
No deformidad, no aumento de volumen ni eritema.
Articulación acromioclavicular no dolorosa a la digitopresión.  No impotencia funcional al realizar rotación interna. No dolor ni impotencia funcional al realizar arco aduciente. No dolor ni impotencia funcional al realizar rotación externa activa ni pasiva. Maniobra de pinzamiento negativa. 

Rodilla:
No aumento de volumen, no eritema, no derrame articular. No dolor al palpar grasa de Hoffa
Articulación estable, maniobra de cajón negativa.
Maniobras meniscales negativas. No dolor al valgo ni al varo. No dolor a la palpación de ligamentos colaterales.

Tobillo:
No aumento de volumen, no eritema, estabilidad articular.
No dolor en ligamentos peroneoastragalinos.
No dolor a la palpación de puntos de Ottawa.

Exploración anorectal:

Ano de aspecto normal, sin eritema ni edema. No restos hemáticos alrededor.  No protrusiones. Presencia de colgajo cutáneo correspondiente a probable hemorroide externa anterior.  No fisuras anales. Palpo glándula prostática, con surco interlobar preservado, no aumentado de tamaño, de consistencia gomosa.
Al retirar dedil, manchado de restos fecales, sin restos hemáticos ni melénicos.
 
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ECG:
Ritmo sinusal, eje cardiaco aproximadamente a...
frecuencia de... latidos por minuto, sin prolongación del PR, QRS estrecho, sin signos de bloqueos de ramas del Haz de His, ni alteraciones de la repolarización.
Compatible con: