2/12/2011

Fibrinolisis en los pacientes más ancianos con ictus isquémico agudo


Artículo original: Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, Wahlgren NG, Lees KR. BMJ 2010; 341: c6046.

Introducción: La edad ha sido hasta ahora un criterio absoluto para desestimar la fibrinolisis en el ictus isquémico. Los pacientes de más de 80 años son excluidos sistemáticamente de los ensayos clínicos en este campo, cuando paradójicamente son la principal población diana de esta enfermedad. Pero disponemos de datos clínicos procedentes de centros que tratan a estos enfermos. Un metaanálisis previo de datos agregados [1] no encontró un mayor riesgo de hemorragia intracerebral (principal argumento en contra de la indicación en la población añosa), siendo atribuibles los peores desenlaces en este grupo de edad a las comorbilidades.

Resumen: Se comparan los datos de los pacientes sometidos a fibrinolisis del registro SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatment in Stroke-International Stroke Thrombolysis Registry), con un grupo control de pacientes no trombolisados, procedentes de ensayos clínicos sobre neuroprotección del registro VISTA (Virtual International Stroke Trials Archive). Incluyeron 23.334 pacientes del SITS-ISTR con 90 días de seguimiento y 6.166 controles del VISTA. El pronóstico global a los 3 meses, valorado mediante la escala de Rankin modificada, fue más favorable en el grupo de tratamiento (OR 1,6 IC 95% 1,5-2,7). La ventaja se mantenía al estratificar por edad con una OR ajustada de 1,4 (IC 95% 1,3-1,6) en los mayores de 80 años. En el análisis secundario (dicotomizando la escala Rankin) los resultados siguen siendo mejores con el uso de fibrinolisis en los mayores, con OR 2,1 (IC 95% 1,7-2,5) para pronóstico favorable (Rankin 0-2), OR 1,9 (IC 95% 1,5-2,3) para pronóstico excelente (Rankin 0-1) y OR 0,89 (IC 95% 0,76-1,04) para mortalidad. El NNT para conseguir un Rankin de 0-2 en los mayores de 80 años fue de 8. En el análisis por grupos de edad sectorizados en décadas, los desenlaces fueron mejores con fibrinolisis en todos excepto en los menores de 21 y los mayores de 90. La incidencia de hemorragia intracerebral sintomática no fue significativamente mayor en los fibrinolisados mayores de 80 años que en los más jóvenes (2,5% frente a 1,9%; OR 1,3; IC 95% 0,96-1,8).

Comentario: A pesar de los potenciales defectos de ajuste por no tratarse de un ensayo clínico, los resultados parecen demostrar que la edad avanzada es una contraindicación infundada para la fibrinolisis, más basada en el temor que en datos objetivos. Teniendo en cuenta el rápido aumento del grupo de población mayor de 80 años y las características epidemiológicas del ictus isquémico probablemente deban replantearse las contraindicaciones [2].

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2011.