2/20/2011

Disociación y trastornos disociativos



¿es útil la disociación para los equipos de emergencia?

Pacomail Kickfree - DISOCIACION INSTRUMENTAL es mantener en segundo plano y preparados para ser utilizados todos nuestros recursos, pero no emitir carga emocional al paciente.

Pacomail Kickfree - Por lo general, cuando se habla de disociación en la psicoterapia se da por supuesto que el profesional logra colocarse afuera de la relación terapéutica y tomar distancia, tal vez una distancia gélida -de acuerdo a la prosapia ortodoxa de la psicoterapia más conservadora- que lo vuelve inmutable de cara a las reacciones e intervenciones del paciente.

Pacomail Kickfree - ‎...el manejo de un cierto grado de disociación instrumental que le permita, por un lado, identificarse con los sucesos o personas, pero que, por otro lado, le posibilite mantener con ellos una cierta distancia que haga que no se vea personalmente implicado en los sucesos que deben ser estudiados y que su rol específico no sea abandonado...

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La disociación en psicología se refiere a:

1. una sintomatología donde elementos inaceptables son eliminados de la autoimagen o negados de la conciencia,
2. sintomatología en la cual funciones corporales, ya sea completamente o bien por áreas de las mismas, dejan de operar o se ven seriamente impedidas, y donde no se presentan ni daño somático ni trastorno facticio. Esa "inaceptabilidad" mencionada se debe a que el constatar dichos elementos se ha vuelto aversivo para la persona, sea como estrategia de afrontamiento al estrés o ansiedad, o igualmente por contingencias ambientales actuales especialmente de tipo social/interpersonal.
3. palabra que se utiliza para describir la desconexión entre cosas generalmente asociadas entre sí. Las experiencias disociativas no se integran en el sentido del yo, dando por resultado discontinuidades en el conocimiento consciente. En la disociación se da una falta de conexión en los pensamientos, memoria y sentido de identidad de una persona. Por ejemplo, alguien puede pensar en un acontecimiento que le trastornaba enormemente y aún así no experimentar ninguna emoción en absoluto. Es lo que se llama embotamiento emocional, uno de los aspectos principales del trastorno de estrés postraumático. La disociación es un proceso psicológico que se encuentra comúnmente en personas que buscan un tratamiento por problemas psicológicos (Maldonado et al., 2002).
La disociación cae dentro de una línea continua de severidad. Por ejemplo, una disociación leve sería quedarse absorto leyendo un libro y no darse cuenta de lo que sucede alrededor, o cuando estás conduciendo por una carretera familiar y te das cuenta de que no recuerdas los últimos kilómetros porque tu mente estaba "en otra parte" mientras tu cuerpo se encargaba de conducir. Estos síntomas no se consideran patológicos y caen dentro de la normalidad. Reciben el nombre de abstracción hipnótica. Una forma más severa y crónica de disociación puede verse en el trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, y otros trastornos disociativos que iremos viendo a lo largo de estas páginas.

La disociación puede afectar a la subjetividad de una persona en forma de pensamientos, sentimientos y acciones que parecen no provenir de ninguna parte, o se ve a sí misma llevando a cabo una acción como si estuviera controlada por una fuerza externa. (Dell, 2001). Por lo general, una persona se siente "controlada" por una emoción que no parece tener en ese momento. Por ejemplo, puede sentir repentinamente una tristeza insoportable, sin una razón evidente, y después esa emoción desaparece de la misma manera que llegó. O bien, una persona puede encontrarse a sí misma haciendo algo que no haría normalmente pero incapaz de detenerse, como si alguien le estuviera obligando a hacerlo. Esto se describe a veces como la experiencia de ser un "pasajero" en su propio cuerpo, más que el conductor.

Hay cinco maneras principales mediante las cuales la disociación de procesos psicológicos cambia la manera en que una persona experimenta la vida: despersonalización, desrealización, amnesia, confusión de la identidad, y alteración de la identidad. Se sospecha de la existencia de un trastorno disociativo cuando se da cualquiera de las cinco características.

Despersonalización

Despersonalización es la sensación de estar separado, o fuera del propio cuerpo. Sin embargo, algunas personas hablan de una profunda alienación de sus cuerpos, la sensación de que no se reconocen en el espejo, no reconocen su cara, o simplemente, no se sienten "conectados" con sus cuerpos de maneras que son difíciles de expresar con palabras (Frey, 2001; Guralnik, Schmeidler, Y Simeon, 2000; Maldonado et al., 2002).

Desrealización

Es la sensación de que el mundo no es real. Algunas personas explican que el mundo parece falso, brumoso, lejano, o como si lo vieran a través de un velo. Otras dicen ver el mundo como si estuvieran fuera, o como si vieran una película (Steinberg, 1995).

Amnesia disociativa

La amnesia se refiere a la incapacidad para recordar información personal importante que es tan extensa que no es debida al olvido ordinario. La mayoría de las amnesias típicas de los trastornos disociativos no suelen ser del tipo de la fuga disociativa, donde las personas recorren largas distancias y de repente se dan cuenta de que no saben dónde están ni cómo llegaron allí. Por el contrario, la mayoría de las amnesias consisten a menudo en el olvido de un acontecimiento importante, por ejemplo, una boda, o una reunión social, o un periodo de tiempo, que puede abarcar minutos o años. Más típicamente, se producen micro-amnesias, en las que no se recuerda una discusión, o el contenido de una conversación se olvida de un momento a otro. Algunas personas afirman que este tipo de experiencias las dejan a menudo luchando por recordar de qué estuvieron hablando. Mientras tanto, esta persona intenta no dejar que su interlocutor se dé cuenta de que no tiene ni idea de lo que se ha estado diciendo.


Confusión de la identidad y alteración de la identidad

La confusión de la identidad es un sensación de confusión respecto a quién es uno mismo. Por ejemplo, cuando una persona siente excitación y una emoción positiva mientras está realizando una actividad (por ejemplo, conducción temeraria, uso de drogas) que por lo general le resulta desagradable. La alteración de la identidad es la sensación de ser marcadamente diferente de otra parte de su ser. Así, una persona puede cambiar a una personalidad diferente, sentirse confusa, y preguntar a su terapeuta, "¿Quién eres tú, y qué hago yo aquí?" Además de estos cambios observables, la persona puede experimentar distorsiones del tiempo, lugar, y situación. Por ejemplo, en el curso de un descubrimiento inicial de la experiencia de la alteración de la identidad, una persona puede creer incorrectamente que es cinco años mayor, que está en la casa de su niñez y no en el despacho de su terapeuta, o temer que una persona fallecida a la que teme aparezca de un momento a otro (Fine, 1999; Maldonado et al., 2002; Spiegel Y Cardena, 1991; Steinberg, 1995).

Más a menudo, pueden observarse formas más sutiles de alteración de la identidad cuando una persona utiliza diferentes tonos de voz, forma de hablar, o expresiones faciales. Éstos cambios pueden estar asociados a un cambio en la forma de ver el mundo del paciente. Por ejemplo, durante una discusión sobre el miedo, un cliente puede sentirse inicialmente joven, vulnerable, y asustado, seguido por un cambio repentino a un estado de hostilidad y crueldad. La persona puede expresar confusión sobre sus emociones y percepciones, o puede tener dificultades para recordar qué acaba de decir, incluso aunque no diga ser una persona diferente o tener otro nombre.

El paciente puede ser capaz de confirmar la experiencia de una alteración de la identidad, pero a menudo la parte de sí mismo que se presenta a terapia no es consciente de la existencia de estados disociados. Si se sospecha de una alteración de la identidad, puede confirmarse al observar amnesia para el propio comportamiento, cambios de humor, cambios en los patrones de discurso, lenguaje corporal, conducta y relación con el terapeuta.

¿Cuál es la causa de la disociación y de los trastornos disociativos?

La investigación tiende a indicar que la disociación procede de una combinación de factores ambientales y biológicos. La probabilidad de que una tendencia a disociar sea heredada se considera que es de cero (Simeon et al., 2001). Por lo general, el abuso repetido físico y/o sexual en la infancia y otras formas de trauma se asocian al desarrollo de los trastornos disociativos (Putnam, 1985). En el contexto de un trauma crónico y severo en la niñez, la disociación puede ser considerada adaptativa porque reduce el intenso dolor emocional creado por el trauma. Sin embargo, si la disociación continúa utilizándose en la edad adulta, cuando el peligro original ya no existe, puede ser disfuncional. El adulto que disocia puede desconectar automáticamente de las situaciones que percibe como peligrosas o amenazantes, sin tener tiempo para determinar si existe un peligro real. Esto deja a la persona fuera de contacto en muchas situaciones de la vida diaria, e incapaz protegerse en momentos de peligro real.

La disociación puede también ocurrir cuando ha habido negligencia severa o abuso emocional, incluso cuando no ha habido abuso físico o sexual ostensible (Anderson y Alexander, 1996; Del oeste, Adán, Spreng, Y Rose, 2001). Los niños pueden también disociar en las familias en las que los padres son amenazadores, imprevisibles, disocian ellos mismos, o utilizan un estilo de comunicación altamente contradictorio (Blizard, 2001; Liotti, 1992, 1999a, b).

El desarrollo de desórdenes disociativos en la edad adulta parece estar relacionado con la intensidad de la disociación durante el acontecimiento traumático real; la disociación severa durante la experiencia traumática aumenta la probabilidad de la generalización de tales mecanismos tras el acontecimiento.

El trauma repetido en la niñez aumenta perceptiblemente la probabilidad de desarrollar trastornos disociativos en la edad adulta. (International Society for the Study of Dissociation, 2002; Kisiel & Lyons, 2001; Martinez-Taboas & Guillermo, 2000; Nash, Hulsey, Sexton, Harralson & Lambert, 1993; Siegel, 2003; Simeon et al., 2001; Simeon, Guralnik, & Schmeidler, 2001; Spiegel & Cardena, 1991).

Problemas para manejar las emociones

Uno de los problemas principales para la persona con un trastorno disociativo es la alteración de la regulación de las emociones; es decir, la dificultad para tolerar y manejar experiencias emocionales intensas. Este problema procede en parte de haber tenido pocas oportunidades de aprender a calmarse a sí mismos o modular sus emociones, debido al hecho de criarse en una familia abusiva o negligente, donde los padres no enseñaron estas habilidades. Los problemas en el manejo de las emociones se componen de la intrusión repentina de recuerdos traumáticos y de las emociones abrumadoras que los acompañan (Metcalfe y Jacobs, 1996; Rauch, van der Kolk, Fisler, Alpert, Orr et al., 1996).

La incapacidad para manejar emociones intensas puede desencadenar un cambio en el estado del yo, desde un estado de ánimo a otro. La despersonalización, la desrealización, la amnesia y la confusión de la identidad pueden considerarse esfuerzos de autorregulación cuando la regulación de las emociones falla. La despersonalización (o verse a sí mismo como si estuviera fuera de su propio cuerpo), por ejemplo, es un modo de no estar presente mientras se está siendo sometido a un acto de abuso o crueldad insoportable. Como última alternativa de una mente abrumada para escapar del miedo cuando no hay escapatoria, una persona puede, inconscientemente, adaptarse creyendo que es alguien diferente. Así, la experiencia traumática que la persona no se ve capaz de afrontar ni de admitir, queda en un compartimento aislado de su mente, desconectado del resto, y desarrollándose de un modo independiente con cada repetición del trauma hasta dar lugar a una personalidad diferente. No es raro que una de las personalidades sea agresiva y sienta ira y desprecio hacia la personalidad víctima, a quien considera débil, cobarde y merecedora del castigo. Esta personalidad airada ha observado a la víctima desde fuera sin sentir nada hacia ella. Por eso, uno de los pasos principales para la integración de esta personalidad pasaría por lograr que sienta compasión por la víctima y empatía hacia ella. La aproximación terapéutica requiere ayudar a construir la confianza en la capacidad de una persona para tolerar sus emociones, aprender, y crecer como persona.

En la página siguiente veremos los distintos tipos de trastornos disociativos según el DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), cuarta edición revisada.

Tipos de trastornos disociativos

Hay cuatro categorías principales de trastornos disociativos: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo, y trastorno de despersonalización.

La amnesia de disociativa (amnesia psicógena)

Se caracteriza por una incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de una naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia como para ser explicada por el olvido ordinario. Es la más común de todos los trastornos disociativos, y puede verse con frecuencia en las salas de emergencia de los hospitales (Maldonado et el al., 2002; Steinberg et al., 1993). Además, la amnesia disociativa se asocia a menudo a otros trastornos psicológicos (por ejemplo, trastornos de ansiedad, otros trastornos disociativos). Los individuos que sufren de amnesia disociativa son generalmente conscientes de su pérdida de memoria, la cual suele ser reversible debido a que los problemas de memoria se dan en el proceso de recuperación, no en el proceso de codificación. La duración del trastorno varía desde algunos días a varios años.

La fuga disociativa (fuga psicógena)

Se caracteriza por un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del trabajo, acompañado por una incapacidad para recordar su pasado y confusión sobre la identidad personal o la asunción de una nueva identidad. Estas personas son vistas como normales por los demás. És decir, su psicopatología no es obvia. No suelen ser conscientes de su pérdida de memoria.

El trastorno de despersonalización

Se caracteriza por una sensación persistente o recurrente de estar separado de los propios procesos mentales o del propio cuerpo. Las personas que padecen este trastorno dicen sentirse como si estuvieran mirando sus vidas desde fuera de sus cuerpos, como si vieran una película.

A menudo informan de problemas de concentración, memoria y percepción (Guralnik et al., 2001). La despersonalización debe ocurrir independientemente del trastorno de identidad disociativo, trastornos por abuso de sustancias y esquizofrenia (Steinberg et al., 1993).


El trastorno de identidad disociativo

(Conocido anteriormente como trastornos de personalidad múltiple) es la manifestación más severa y más crónica de la disociación, caracterizado por la presencia de dos o más estados de personalidad o identidades diferentes que, recurrentemente, toman el control del comportamiento del individuo, acompañado por una incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Ahora se sabe que estos estados disociados no son personalidades totalmente formadas, sino más bien representan un sentido de la identidad fragmentado. La amnesia asociada típicamente a este trastorno es asimétrica, es decir, las diferentes personalidades recuerdan aspectos diferentes de la información autobiográfica. Suele haber una personalidad principal que se identifica con el nombre verdadero del cliente. Por lo general, la personalidad principal no está enterada de la presencia de las demás. Las diferentes personalidades pueden jugar papeles distintos al hacer frente a áreas problemáticas. Suelen aparecer un promedio de 2 a 4 identidades en el diagnóstico, con un promedio de 13 a 15 personalidades que emergen durante el curso del tratamiento (Coons, Bowman y Milstein, 1988; Maldonado et al., 2002). Los acontecimientos ambientales suelen desencadenar el cambio repentino de una personalidad a otra.

Trastorno disociativo no especificado

Incluye los trastornos disociativos que no satisfacen totalmente los criterios diagnósticos para ninguno de los trastornos mencionados. En la práctica clínica, éste parece ser el diagnóstico más habitual.



Prevalencia de los trastornos disociativos

Algunos estudios indican que la disociación ocurre en un 2-3 % de la población en general. Otros estudios han estimado un índice de prevalencia del 10% para todos los trastornos disociativos (Loewenstein, 1994). La disociación puede darse en formas agudas o crónicas. Inmediatamente después de un trauma severo, la incidencia de fenómenos disociativos es bastante alta. Aproximadamente el 73 % de las personas expuestas a un incidente traumático experimentarán estados disociativos durante el incidente o durante las horas, días o semanas posteriores. Sin embargo, para la mayoría de las personas estas experiencias desaparecerán por sí mismas en algunas semanas.

• Amnesia disociativa: no se conoce la prevalencia exacta.
• Fuga disociativa: 0,2 % de la población general. Esta prevalencia se considera más alta durante periodos de estrés extremo.
• Trastorno de identidad disociativo. Entre el 0,1 y el 1 %. En pacientes psiquiátricos la prevalencia oscila entre el 5 y el 10 %
• Trastorno de despersonalización. No se conoce la prevalencia exacta pero algunos investigadores lo consideran el tercer trastorno psicológico más frecuente después de la depresión y la ansiedad.