9/07/2010

Riesgo hemorrágico en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: escala CRUSADE


Artículo original: Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV, Jr., Peterson ED, Alexander KP. Circulation 2009; 119(14): 1873-1882.

Introducción: El tratamiento antitrombótico e intervencionista en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) permite reducir la probabilidad de padecer un nuevo evento isquémico. Las actuales guías de manejo del SCASEST destacan la importancia de una correcta evaluación riesgo/beneficio de dicha terapia en los distintos subgrupos de pacientes por el alto riesgo de sangrado. El conocimiento de los factores que influyen en el riesgo de sangrado antes de tratar a los pacientes ayudaría a una mejor optimización del tratamiento.

Resumen: Este estudio se desarrolla con 71.277 pacientes y posteriormente se valida con 17.857. Se trata de la elaboración de un modelo predictivo (escala de riesgo CRUSADE) con ocho variables, asociadas a una mayor probabilidad de hemorragia en pacientes con SCASEST. La hemorragia mayor se definió por la presencia de hemorragia intracraneal o retroperitoneal, la caída del hematocrito mayor o igual al 12%, cualquier transfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una transfusión cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de hemorragia. El análisis univariante permitió definir las siguientes factores predictivos, vinculados a mayor riesgo de hemorragia: edad elevada, bajo peso, elevación de la frecuencia cardiaca, baja presión arterial, hematocrito bajo, antecedentes de diabetes mellitus y aclaramiento de creatinina disminuido. La escala de riesgo resultante asigna a cada factor predictivo independiente un numero entero. La puntuación final para cada paciente (de 1 a 100 puntos) se calcula sumando las puntuaciones de cada una de las variables individuales. El riesgo de hemorragia grave aumentó a medida que se incrementaba la puntuación CRUSADE: riesgo muy bajo (de 0 a 20 puntos): 3,1%; riesgo bajo (21-30 puntos): 5,5%; riesgo moderado (31-40 puntos): 8,6%; alto riesgo (41-50 puntos): 11,9%; muy alto riesgo (más de 50 puntos): 19,5%; P < 0,001). La capacidad discriminativa del modelo (estadístico c) fue similar entre los subgrupos de tratamiento (2 o más antitrómboticos: 0,72; menos de 2 antitrombóticos: 0,73; estrategia invasiva: 0,73; estrategia conservadora: 0,68).

Comentario: Según los distintos estudios, el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con SCASEST se sitúa en torno al 2-8%. Los resultados de este estudio, con un gran tamaño muestral, son importantes, y suponen un paso adelante en la estratificación del riesgo de hemorragia, lo que puede ayudar a mejorar la seguridad y la eficacia del tratamiento en el SCASEST. Sin embargo el presente estudio presenta limitaciones, ya que excluye ciertos subgrupos de pacientes, tales como los que presentan angina inestable, los que fallecen en las 48 horas posteriores al ingreso, y los trasladados procedentes de otros centros.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2010.


Enlaces:

Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, López-Sendón J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ. Eur Heart J 2003; 24: 1815-1823. [PubMed]
Guidelines for the diagnosis and treatment of non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660. [PubMed]
Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, Greenbaum AB, Berger PB, Cannon CP, Cohen DJ, Gibson CM, Saucedo JF, Kleiman NS, Hochman JS, Boden WE, Brindis RG, Peacock WF, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Gibler WB, Ohman EM; CRUSADE Investigators. JAMA 2004; 292: 2096-2104. [PubMed]
Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation results from an international trial of 9461 patients. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee KL, Akkerhuis KM, Harrington RA, Deckers JW, Armstrong PW, Lincoff AM, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Circulation 2000; 101: 2557-2567. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:

Enunciado: Hemorragia mayor en el síndrome coronario agudo
Sintaxis: "major bleeding" AND acute coronary syndrome [mh]

[Resultados]
Palabras clave: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Riesgo hemorrágico.