8/13/2010

Traumatismos penetrantes de grandes vasos torácicos

Artículo original: Penetrating thoracic great vessel injury: impact of admission hemodynamics and preoperative imaging. O'Connor JV, Scalea TM. J Trauma 2010; 68(4): 834-837.

Introducción: Estudios previos han mostrado que la mortalidad prehospitalaria de los traumatismos penetrantes de grandes vasos torácicos es elevada (5,3% en heridas por arma de fuego y 2% en heridas por arma blanca). Sin embargo, los datos en relación con la morbimortalidad intrahospitalaria varían en los distintos estudios, aunque se aprecia una disminución en las últimas décadas.

Resumen: Los autores realizan un estudio retrospectivo de 6 años de los pacientes traumatizados con lesiones penetrantes de grandes vasos torácicos. Analizan entre otras variables: mecanismo de producción, hemodinámica al ingreso, localización de los vasos lesionados, otros traumatismos asociados, tratamiento, complicaciones y mortalidad. Establecen dos grupos diagnósticos: estables e inestables y excluyen los pacientes con lesiones vasculares axilares y a quienes se les realizó RCP con toracotomia. Hubo un total de 36 pacientes con un rango de edad de 15 a 57 años. Las lesiones por arma de fuego fueron el mecanismo de producción más frecuente (61%) y el tiempo medio de transporte desde la escena del accidente al centro hospitalario de 28 ± 12 minutos por carretera y de 48 ± 12 minutos aéreo. El 56% de los pacientes presentaban signos de shock al ingreso, siendo las lesiones halladas: arteria subclavia (1), vena subclavia (3), mixtas (12) y carótida común y arco aórtico (2). En el 45% se asoció a otras lesiones no vasculares (pulmonares, plexopatias, esófagicas y traqueoesofágicas). Las pruebas de imagen utilizadas en el paciente estable fueron la angiografía y el angioTAC, contribuyendo a la elección del abordaje quirúrgico en el 25% de los pacientes. Para los traumatizados en shock las vías de abordaje utilizadas fueron: esternotomía (75%), periclavicular (20%) y toracotomía (5%). En el paciente estable la vía periclavicular se realizó en el 56% y la esternotomía parcial en el 31%. Las complicaciones asociadas fueron: parada intraoperatoria en lesión venosa innominada, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado, infección de herida quirúrgica, plexopatía y paraplejia (1). No hubo mortalidad asociada en la serie analizada.

Comentario: Aunque el estudio es retrospectivo muestra que las lesiones penetrantes de grandes vasos torácicos que llegan al hospital tienen buen pronóstico. Sin embargo, es llamativa la baja mortalidad hallada, que los propios autores reconocen al compararla con controles históricos (mortalidad de hasta el 39%). Aunque es cierto que ha habido cambios muy importantes en la resucitación inicial, disminución en los tiempos de traslado, mejora de métodos diagnósticos y de tratamiento, un dato importante es que el estudio no incluye los pacientes que son inicialmente reanimados, con lo que los resultados podrían estar artefactados. Un dato muy importante de este estudio es que la mejora de las pruebas diagnósticas de imagen ayuda en la elección del abordaje quirúrgico más adecuado en función de la lesión encontrada en el paciente estable, al definir con mayor precisión la zona lesionada. En el paciente inestable el tratamiento quirúrgico de emergencia continúa siendo el tratamiento de elección.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.