3/14/2010

Comparación de dopamina y noradrenalina como tratamiento de primera línea en el shock

Artículo original: Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789.

Introducción: Las guías actuales de tratamiento de los pacientes con shock consideran como de primera elección a dopamina y noradrenalina, sin que exista una evidencia clara de la superioridad de uno sobre el otro. Prácticamente no hay ensayos clínicos que comparen ambos fármacos [1], y la mayoría de los estudios observacionales han encontrado que la dopamina se asocia a mayor mortalidad [2].
Resumen: Se realizó un ensayo clínico multicéntrico en 1.679 pacientes con shock de cualquier etiología, que fueron aleatorizados a recibir como fármaco de primera elección dopamina, hasta una dosis de 20 mcg/kg/min, o noradrenalina, hasta 0,19 mcg/kg/min. Los pacientes que no respondían a esas dosis recibían noradrenalina, vasopresina o adrenalina. El desenlace principal de eficacia fue la mortalidad a los 28 días. La mortalidad con dopamina fue del 52,5%, y con noradrenalina 48,5% (P = 0,07). Los pacientes tratados con dopamina presentaron una incidencia mayor de arritmias graves (24,1% frente a 12,4%; P < 0,001). En análisis preespecificado de subgrupos, los pacientes con shock cardiogénico tuvieron mayor mortalidad con dopamina, y no hubo diferencias en los pacientes con shock séptico e hipovolémico.
Comentario: Aunque el estudio no encuentra diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados con dopamina y noradrenalina, existe una tendencia no significativa a una menor mortalidad con noradrenalina. El diseño del estudio permitía el uso abierto de noradrenalina cuando los pacientes no respondían a las dosis establecidas de dopamina y noradrenalina, lo que permitió "rescatar" pacientes no respondedores a dopamina, sesgando los resultados a favor de este fármaco. A pesar de ello, la dopamina presentó una frecuencia inaceptable de taquicardia y de arritmias graves, y una mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes en shock cardiogénico. Con todos estos datos, la noradrenalina debe considerarse superior a la dopamina, y por tanto de primera elección en pacientes en shock.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid

©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.


Enlaces:
Vasopressors for shock. Mullner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003709. [PubMed]
Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D. Crit Care Med 2006; 34(3): 589-597. [PubMed]
Artículo nº 1478. Vol 10 nº 3, marzo 2010.