12/22/2009

Riesgo de infección en el paciente con Ictus


http://www.ucm.es/info/dosis/Preventiva/jor_xv/m24.pdf

Hipotermia en el ictus isquémico

Numerosos estudios experimentales han demostrado los beneficios de la hipotermia en el tratamiento de la isquemia cerebral34. La hipotermia parece disminuir el volumen total de tejido infartado y aumentar el tiempo que tiene el cerebro para soportar la isquemia antes de que el daño tisular sea permanente (lo que se conoce como «ventana terapéutica»). Los ensayos de laboratorio indican que el máximo beneficio se produce cuando la hipotermia se inicia antes de transcurridas 3 horas desde la isquemia cerebral35.
Hasta la década de los 90 no hubo un gran interés por el empleo de la hipotermia como tratamiento del ictus, fundamentalmente por las dificultades técnicas que podía suponer someter a temperaturas tan bajas a pacientes mayores con múltiples comorbilidades y, particularmente, por el gran impacto que en ese momento se suponía al tratamiento farmacológico del ictus, todavía en desarrollo. El hecho de que numerosos estudios clínicos basados en la terapia farmacológica fracasaran y no resultaran tan prometedores como parecía, junto con la positiva evidencia de que la hipotermia resulta protectora desde el punto de vista neurológico en supervivientes de paradas cardíacas ha renovado el interés de la hipotermia en el tratamiento del ictus.
El estudio COOL AID Pilot36 que concluyó que la hipotermia inducida era factible y segura en pacientes con infarto isquémico agudo, incluso tras la trombolisis, supuso el inicio de todos los demás ensayos que se han iniciado y que en este momento se están llevando a cabo. Actualmente, hay abiertos varios ensayos en fase I y II sobre el uso de la hipotermia leve/moderada en pacientes con ictus isquémico. En el año 2003 se inició el estudio CHILI37 (Controlled hypothermia in large infarction), multicéntrico en fase II y que actualmente está abierto. El objetivo de este ensayo es demostrar que la hipotermia leve-moderada utilizando un método de enfriamiento externo es un procedimiento seguro y factible, además de proporcionar los primeros resultados preliminares acerca de su eficacia. El grupo de Copenhague ha puesto en marcha el NOCSS38 (Nordic Cooling Stroke Study) un estudio multicéntrico, multinacional, randomizado y controlado, cuyo objetivo es demostrar la eficacia de la hipotermia moderada en pacientes con ictus agudo, estudiando los resultados a los 90 días; este ensayo planea reclutar 1.000 pacientes, incluyendo 25 hospitales de Escandinavia. El ICTuS-L39 (In tra vas cular Cooling for the Treatment of Stroke-Longer Window) es un ensayo multicéntrico, controlado, prospectivo y randomizado (actualmente abierto) diseñado para investigar la factibilidad y seguridad de la combinación de la hipotermia terapéutica, junto con la trombolisis, en pacientes con ictus isquémico en las primeras 6 horas desde su aparición.
Es evidente, que el uso de la hipotermia es un área de interés en el enfermo con un ictus. Sin embargo, aún no se dispone de ensayos suficientemente acreditados para confirmar el posible beneficio de la hipotermia en pacientes con un ictus isquémico40. Igual men te, y a la espera de resultados concluyentes, quedan por determinar ciertas características claves del uso de la hipotermia en el tratamiento del ictus, como el período ventana, el tiempo desde el evento isquémico y el inicio de la terapia, la temperatura diana, las características del recalentamiento, la monitorización de los efectos secundarios, etc.

Recomendación
Actualmente, no se puede establecer con un buen grado de evidencia lo que los trabajos preliminares parecen presuponer: que la hipotermia inducida y controlada tiene efectos beneficiosos en la recuperación de los territorios cerebrales dañados en el ictus, sobre todo cuando se utiliza como coadyuvante de otros tratamientos claramente demostrados como la trombolisis. Por lo tanto, y a la espera de resultados concluyentes, no existe una evidencia clara que avale la recomendación de su uso en este tipo de pacientes, quedando su utilización en el ictus relegado exclusivamente a pacientes incluidos en ensayos clínicos.

eL AUTOR ES EL MISMO QUE ANTEs

Dr. E. Miñambres García.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Avda/ Valdecilla, s/n.
39008 Santander. España.
Correo electrónico: eminambres@yahoo.es
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Salu2 compañer@s.
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