6/17/2009

Disfunción multiorgánica, futilidad y LET


Revista Electrónica de Medicina Intensivva
Artículo nº 905. Vol 5 nº 10, octubre 2005
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

Disfunción multiorgánica, futilidad y LET


Artículo original: Cabré L, Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martín MC; and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision making. Intensive Care Med 2005; 31: 927-933. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La limitación del esfuerzo terapéutico [LET] es una realidad arraigada en las UCI de todo el mundo; sin embargo, esta práctica no obedece a criterios objetivos, y se ve influida por múltiples factores, como las creencias religiosas o la percepción subjetiva de la gravedad y las comorbilidades del paciente. Los modelos predictivos utilizados en UCI, como el APACHE, el SAPS y el MPM, tienden a sobreestimar la mortalidad de los pacientes con mayores puntuaciones, y no son suficientemente fiables para poder ser empleados en la toma de decisiones individuales de LET. Por otra parte, representan una medición estática, y no tienen en cuenta suficientemente la respuesta al tratamiento y la tendencia evolutiva de la enfermedad crítica durante la estancia en UCI. Los sistemas de puntuación de la disfunción multiorgánica, como el MODS, el LODS y el SOFA, pueden ser más útiles, por medir de forma dinámica la evolución de la disfunción de órganos.

Resumen: En un estudio multicéntrico prospectivo y observacional se estudió la presencia y evolución de la disfunción multiorgánica en 7.615 pacientes ingresados a lo largo de dos meses en 79 hospitales españoles. Se midieron la puntuación SOFA diaria, las decisiones de LET, y la estancia y mortalidad. Se definió la disfunción multiorgánica (DMO) como la presencia de disfunción de más de dos órganos con una puntuación SOFA total de 3 o más puntos. El 18% de los pacientes tenían MODS, con una mortalidad en UCI del 37,3% y hospitalaria del 44,6%. Se aplicó alguna LET en el 71% de los enfermos con MODS que fallecieron y en el 18% de los que sobrevivieron. La limitación aplicada más a menudo fue la de no resucitar (54%). Mediante regresión logística se buscaron combinaciones de criterios predictivos de muerte, encontrándose un modelo con buena discriminación que incluía cuatro variables: edad, SOFA máximo, SOFA mínimo y tendencia evolutiva en la puntuación SOFA; este modelo tuvo un área bajo la curva de 0,807 (IC 95%: 0,784-0,830). Según este modelo, los pacientes de más de 60 años, con un SOFA máximo de más de 13, un SOFA mínimo de 10 o más puntos y empeoramiento o no mejoría de la puntuación durante los 5 primeros días de DMO tuvieron una mortalidad del 100%.

Comentario: El estudio, realizado con una amplia muestra de pacientes, muestra que es posible aplicar criterios objetivos de futilidad, como base en la que fundamentar las decisiones de LET, y encuentra que la puntuación SOFA, calculada diariamente, es una herramienta útil y sencilla de aplicar. Sin embargo, el modelo no parece especialmente robusto desde el punto de vista estadístico, por incluir variables correlacionadas entre sí y omitir otras variables importantes, y presenta el grave problema del sesgo de incorporación (profecía autocumplida), ya que las variables investigadas seguramente se tuvieron en cuenta, de forma explícita o implícita, en la toma de decisiones de LET, dando lugar a una sobreestimación de su validez como predictoras de mortalidad. Hacen falta más estudios que investiguen la capacidad predictiva de muerte de la evolución de la disfunción de órganos, aunque será difícil sustraerse al sesgo de este tipo de estudios. Una muestra más amplia, quizá en la forma de un nuevo estudio de validación o de una base de datos alimentada de manera continua o intermitente con nuevos pacientes, puede proporcionar una amplia base empírica en la que fundamentar la LET y plantear su discusión con colegas y familiares.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2005

Enlaces:

Cabré L. Síndrome de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico. En: Curso en Internet de sepsis grave. [REMI 2004; 4 (12): C33]

Cabré L, Solsona JF y grupo de trabajo de bioética de la SEMICYUC. Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva 2002; 26: 304-311. [Resumen] [Texto completo] [PDF]

Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I, Caballero J, Bouza C, Alcalá-Zamora J, Cook DJ, Sánchez JM, Abizanda R, Miró G, Fernández del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective multicentre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen] [Artículos relacionados]

Trenchs V, Cambra FJ, Palomeque A, Balcells J, Seriñá C, Hermana MT, Grupo de Trabajo en Limitación Terapéutica. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An Esp Pediatr 2002; 57: 511-517. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo] [PDF]

Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neonatología sobre Limitación de Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos en recién nacidos. Decisiones de Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Recién Nacidos Críticos: Estudio Multicéntrico. An Esp Pediatr 2002; 57: 547-553. [Resumen Medline] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo] [PDF]

Búsqueda en REMI: "Limitación del esfuerzo terapéutico".

Palabras clave: Limitación del esfuerzo terapéutico, Futilidad, Síndrome de disfunción multiorgánica, Ética, Cuidados Intensivos.

futilidad.

(Del lat. futilĭtas, -ātis).

1. f. Poca o ninguna importancia de algo.

2. f. Cosa inútil o de poca importancia.

El concepto de futilidad en la práctica médica
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/spmi/v21n1/pdf/a06v21n1.pdf
Por lo general, se intuye
vagamente que fútil hace referencia a algo inapropiado, no indicado,
inútil, ineficaz. Daniel Callahan denomina a la futilidad
como “el problema sin nombre”31: todos saben a qué se refiere
pero nadie acierta a definirlo. Autores como Robert Truog lo
califican de elusivo: “Un problema de futilidad nadie es capaz
de definirlo, pero todos lo reconocen cuando lo ven”.32
La definición más sencilla es la propuesta por Lo y Steinbrook
que identifica futilidad con inutilidad33. Este primer acercamiento
al concepto de futilidad es demasiado vago: inútil con respecto
a qué: inútil, ¿porque no consigue ningún efecto fisiológico?;
inútil, ¿solamente para prolongar la vida?; inútil, ¿para conseguir
algún beneficio al paciente?

El concepto de futilidad no sólo puede verse desde un estricto
punto de vista técnico; posee una indudable relación con cuestiones
éticas: ¿quién tiene la capacidad para decidir la futilidad
de un tratamiento?, ¿puede el paciente exigir un procedimiento
médico considerado inútil desde el punto de vista del médico?
Estos problemas se complican aún más cuando la Ética Médica
relaciona la futilidad con principios tales como el respeto a la
autonomía del paciente, los principios de beneficencia y no maleficencia,
o el derecho del médico a actuar según su conciencia.10
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/spmi/v21n1/pdf/a06v21n1.pdf