6/28/2009

¿81-108 mg/dl? ¿O MEJOR < 180 mg/dl?





Tratamiento intensivo frente al
convencional de la glucemia
en los pacientes críticos



Excelencia Clínica Boletín clínico, sanitario y social al servicio del Sistema Nacional de Salud
Vol. 2 nº 6 Junio 2009 .
Un estudio publicado recientemente concluye que en los pacientes críticos el control estricto de la glucemia (81-108 mg/dl) incrementa la mortalidad comparado con el control convencional (< 180 mg/dl)
En un contexto de controversia y confusión sobre los objetivos de control glucémico en los pacientes críticos, se diseñó el estudio NICE-SUGAR, cuyos resultados se han publicado recientemente (N Engl J Med 2009;360:1283–1297), con el objetivo de determinar el objetivo óptimo de control glucémico en pacientes críticos. Para ello, en este estudio multinacional y multicéntrico se incluyeron 6.104 pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (95% con ventilación mecánica), dentro de las primeras 24 horas y con estancias esperadas en dicha unidad de tres o más días. Los pacientes incluidos se aleatorizaron a dos grupos de control glucémico, uno intensivo con un objetivo de control entre 81 y 108 mg/dl y otro convencional con un objetivo de glucemia inferior o igual a 180 mg/dl. El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa y el tratamiento se mantenía hasta que el paciente era capaz de comer o era dado de alta de la unidad de cuidados intensivos, aunque se reiniciaba si el paciente era de nuevo ingresado en la unidad. Como objetivo primario se definió la muerte por cualquier causa en los primeros 90 días.
La mortalidad a los 90 días fue mayor en el grupo de control intensivo (27,5% vs. 24,9%) con un odds ratio para control intensivo de 1,14 (IC 95% 1,02-1,28). El efecto no difirió entre los pacientes médicos y quirúrgicos, ni entre los subgrupos preespecificados de pacientes con diabetes, sépticos, traumáticos, tratados con corticoides, ni en función de la gravedad, medida mediante la puntuación APACHE-II. En general las causas de muerte fueron similares en ambos grupos, pero la mortalidad por causas cardiovasculares fue superior en el grupo de control intensivo (41,6 vs. 35,8%, p = 0,02). La incidencia de hipoglucemia grave (<40 mg/dl) fue superior en el grupo de control intensivo (6,8% vs. 0,5%, odds ratio 14,7 (IC 95% 9,0-25,9), aunque no se observaron secuelas posteriores a los episodios de hipoglucemia. Los días de ingreso en la UCI y de ingreso hospitalario, el número de días con ventilación mecánica y la necesidad de diálisis, la tasa de hemocultivos y transfusiones fueron similares en ambos grupos.
Con estos datos, los autores del estudio NICE-SUGAR concluyen que en los pacientes críticos el control estricto de la glucemia, teniendo como objetivo glucemias 81-108 mg/dl, incrementa la mortalidad comparado con el control convencional, teniendo como objetivo glucemias < 180 mg/dl.
Los resultados de este estudio eran muy esperados ya que se consideraba que pondrían fin a la polémica existente sobre el manejo y sobretodo los objetivos de control glucémico en los pacientes críticos. El diseño fue adecuado para un estudio multicéntrico y el número de pacientes, la duración y los objetivos de control alcanzados permitieron alcanzar los objetivos propuestos. Los resultados son incuestionables y no sólo no muestran ningún beneficio del mantenimiento de la normoglucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina en el paciente crítico, sino que encuentra una mayor mortalidad que con el tratamiento convencional y una frecuencia de hipoglucemia grave más de 10 veces superior. Por otra parte, la relevancia e impacto de los mismos están avalados por la influencia determinante en la modificación de los objetivos para el paciente crítico recientemente establecidos por la ADA/AACE (Diabetes Care 2009 ;32:1119-31). Con estos datos parecería lógico cerrar este capítulo de la medicina y abandonar el control glucémico estricto de la glucemia en los pacientes críticos. Sin embargo, como ocurre frecuentemente cuando se avanza en el conocimiento, surgen nuevas preguntas y el NICE-SUGAR no es una excepción. De esta forma, aún queda por definir cuál es el rango óptimo de las glucemias en el paciente crítico y si éste difiere entre subpoblaciones de pacientes críticos, así como los mecanismos por los que el tratamiento de la hiperglucemia puede afectar al pronóstico de los pacientes.
Referencias:
Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–1297
Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009 ;32:1119-31.