5/14/2009

TTo ICTUS



Tratamiento general:

El ictus es una urgencia médica cuya valoración requiere ingreso hospitalario. Aunque no hay una norma fija en los pacientes que han sufrido un AIT, es recomendable el ingreso hospitalario para estudio etiológico y tratamiento preventivo adecuado siempre que no se pueda garantizar un estudio precoz de forma ambulatoria.
Entre todas las medidas terapéuticas evaluadas en la literatura, la más eficaz es el manejo del paciente en una unidad de ictus ya desde la fase hiperaguda.

Vía aérea permeable
Es necesario una adecuada oxigenación tisular para evitar la progresión del daño cerebral pero no está indicada la administración rutinaria de oxígeno. Se debe aspirar las secreciones, colocar sonda nasogástrica y tubo Guedel cuando el nivel de conciencia sea inadecuado o en pacientes con infartos troncoencefálicos en los que exista alteración de los reflejos tusígeno o nauseoso o en la motilidad orofaríngea.

Cabecero incorporado 30º
En pacientes con bajo nivel de conciencia, riesgo de aspiración o signos de hipertensión intracraneal.
Deben colocarse barras laterales en la cama en caso de agitación, deterioro del nivel de conciencia o anosognosia/asomatognosia. Al movilizar al paciente no tirar del miembro parético por el riesgo de luxación del hombro.

Control hidroelectrolítico
Se ha de mantener un balance hídrico adecuado utilizandosoluciones salinas isotónicas y evitando las soluciones glucosadas (hipotónicas) al menos que exista hipoglucemia, ya que facilitan el desarrollo de edema cerebral. Se debe evitar también la deshidratación.

Control de la tensión arterial (TA)
La mayoría de los ictus asocian un aumento reflejo de la TA durante los primeros días.

Durante la fase aguda es conveniente mantener cifras moderadamente elevadas de TA, a no ser que coexista IAM, fallo renal, disección de aorta, insuficiencia cardiaca grave, encefalopatía hipertensiva o importante transformación hemorrágica del ictus.
Se recomienda tratamiento antihipertensivo urgente con cifras de TAsistólica >220 y/o TA diastólica >120 mmHg procurando descenso gradual y controlado (entre un 15-20% en las primeras 24 horas), ya que disminuciones de TA rápidas pueden disminuir la perfusión sobre la zona de penumbra y aumentar el área de necrosis.

Los pacientes que van a recibir tratamiento trombolítico deben mantener cifras de tensión arterial <185/110 mmHg.

Nota...
Como norma general, se desaconseja el uso de nifedipino o captopril sublingual (riesgo de inducir hipotensión brusca).
Se recomiendan los siguientes fármacos para el tratamiento:

Labetalol IV: 10- 20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 minutos. Si tras tres bolos no se ha controlado la TA, se iniciará una perfusión de 100 mg en 100 ml de suero salino fisiológico a pasar en 30 minutos. Su dosis máxima total es de 300-400 mg/día. Está contraindicado en insuficiencia cardiaca, trastornos de la conducción, bradicardia y asma.
Enalapril IV:1mg en bolo, seguido de 1-5mg/6h según el valor de la TA.
Urapidil IV: Dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30mg/h IV (contraindicado en estenosis aórtica).
Nitroprusiato sódico. Comenzar con 5 - 10 ml/hora (0.15-0.3 mg/kg/min ~ 10-20 mg/min); aumentar 5 ml/h (10 mg/min) cada 5 min hasta corregir la TA. Dosis máxima: 10 mg/kg/min (333 ml/hora)). El nitroprusiato está indicado "de entrada" si la TA diastólica fuera > 140 mmHg. Tras su infusión, continuar con labetalol a dosis habitual de perfusión, o con urapidilo.
Control de la hiperglucemia. Tratar con insulina (pauta cada 6 horas) glucemias > 150mg/dl con independencia de que el paciente sea o no diabético.
Fiebre. Factor independiente de mortalidad y mal pronóstico neurológico. Se deberá estudiar la causa y pautar antitérmicos. Aunque la causa más frecuente de fiebre en el paciente con ictus es la infección respiratoriapor aspiración de secreciones, ésta no suele producirse en las primeras 24 horas.

Por tanto...
Ante un paciente que llega a urgencias con un ictus y fiebre habrá que plantear otras posibilidades diagnósticas (infección respiratoria o urinaria preexistente, endocarditis, meningitis, encefalitis).

Profilaxis de trombosis venosa profunda Con movilización precoz, medias de compresión y heparinas de bajo peso molecular (si no existen contraindicaciones).

Tratamiento específico de la isquemia cerebral
Acido acetilsalicílico (AAS)
En las primeras 48 horas mejora (modestamente) la evolución clínica, a dosis de unos 300 mg/día.

¡Atención!
Evitar su administración en la fase hiperaguda si el paciente es candidato a trombólisis.
Anticoagulación
Aunque no hay evidencias firmes de su efectividad en esta fase, se acepta de forma empírica en las siguientes situaciones:

infartoprogresivo;
AITs de repetición;
ictus cardioembólico (AIT o infarto establecido de <3 cm);
trombo visible en arteriografía;
estados de hipercoagulabilidad;
trombosis venosa cerebral.


Nota...
Se recomienda comenzar con heparina IV en bomba de infusión continua para mantener TTPA 1,5 - 2 veces el control (2- 3 días en infartos de territorio carotídeo; 7-10 días en territorio vertebrobasilar).
La anticoagulación estará contraindicada si hay HTA no controlada, si hay una importante transformación hemorrágica o ante datos de infarto cerebral grave o de gran tamaño.

Las heparinas de bajo peso molecular tienen la ventaja de producir menos plaquetopenia y de no precisar controles hematológicos.
En la práctica clínica, y en ausencia de nuevas evidencias, se suele preferir el uso de heparinas no fraccionadas que, además, en caso de hemorragia, puede revertirse su efecto de forma rápida con la suspensión de la infusión y sulfato de protamina si fuera preciso.

En el caso de la trombosis venosa cerebral se recomienda tratamiento con heparina IV (preferible a las HBPM) para mantener el TTPA entre 2-2.5 respecto al control, incluso ante la presencia de infartos hemorrágicos (si éstos fueran extensos mantener TTPA entre 1.5-2).

Posteriormente se iniciará la anticoagulación oral para mantener el tratamiento al menos 3 meses (en algunos casos en función de la causa subyacente se podrá prolongar) así como tratamiento específico de la causa subyacente (antibioterapia si origen séptico, inmunosupresión si autoinmune, etc).

Neuroprotección
Hay escasas evidencias, por lo que no se puede recomendar de modo sistemático hasta la fecha ningún agente neuroprotector.

Trombolisis intravenosa
El uso de rtPA(activador tisular del plasminógeno recombinante) está indicado en el tratamiento del ictus isquémico de menos de 4 horas y media de evolución, siendo más favorables los resultados en los primeros 90 minutos.
Mediante la aplicación del "Código Ictus", se debería procurar que todo paciente candidato reciba este tratamiento en el menor plazo posible de tiempo.

Nota...
La probabilidad de mejoría de supervivencia y recuperación neurológica es de1/7 pacientes tratados y la probabilidad de hemorragia (no necesariamente mortal o deteriorante) de 1/19 pacientes tratados.
El tratamiento con rtPA se asocia con un mayor riesgo de hemorragias intracraneales sintomáticas. El mejor método para su prevención es la selección cuidadosa de los pacientes siguiendo estrictamente los criterios establecidos. Se precisa de una observación estrecha y monitorizada del paciente, a ser posible en una unidad de ictus. El uso posterior de antiagregantes o anticoagulantes se retrasará 24 horas. La dosis es de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg) administrando un bolo inicial del 10% de la dosis total en un minuto y el resto en infusión durante 60 minutos.

Es necesario realizar una valoración neurológica y tomar la TA cada 15 minutos durante la infusión de rtPA, cada 30 minutos en las próximas 6 horas, y cada 60 minutos hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento. Se iniciará tratamiento antihipertensivo si TAS >185 y/o TAD >105 mmHg (ver pautas previamente indicadas).
Se debe sospechar la presencia de hemorragia intracraneal tras la trombólisis cuando aparece deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la TA. Ante la sospecha se debe detener la infusión de rtPA; realizar TAC cranealurgente; determinar tiempos de coagulación, fibrinógeno, recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas.

Si se confirma la hemorragia se ha de considerar la necesidad de transfundir crioprecipitado y plaquetas y solicitar valoración por neurocirugía.
Trombólisis intrarterial
Opción terapéutica en pacientes seleccionados con infarto por oclusión de la arteria de gran calibre con menos de 6 horas de clínica. Sólo se puede recomendar en centros preparados (bajo condiciones de uso compasivo por neurólogos y neurorradiólogos expertos).