12/28/2008

Las crisis hipertensivas (CH) son episodios de hipertensión aguda grave, se clasifican en: Urgencias y Emergencias hipertensivas

En ocasiones, la diferenciación entre ellas es vaga y se basa principalmente en los síntomas, más que en las cifras de presión arterial (PA):
• Las emergencias hipertensivas son situaciones graves que requieren la disminución inmediata de la PA con el objetivo de evitar o limitar la lesión de órganos diana.
• Las urgencias hipertensivas constituyen el 76 % de las CH. Con frecuencia estos pacientes presentan síntomas de menor gravedad, principalmente cefalea (22%), epistaxis (17%), mareos y agitación psicomotriz (10%).
En las emergencias hipertensivas (24 % de las CH), los pacientes presentan de forma característicasdolor torácico (27%), disnea (22%) o déficit neurológico (21%).
La lesión de órgano diana suele manifestarse como infarto cerebral (24%), edema pulmonar agudo (23%) oencefalopatía hipertensiva. (16%).
Nota...
Las emergencias deben ser tratadas con mayor agresividad con antihipertensivos intravenosos, mientras que las urgencias, generalmente se tratan con medicamentos reductores de la PA, por vía oral, y no es necesario disminuirla de forma inmediata.
A continuación se relacionan otras diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas:
Urgencia hipertensiva: Presión arterial elevada sin lesión de órgano diana. No ponen en peligro la vida del paciente. Se trata a lo largo de varias horas o días Se trata generalmente con fármacos por vía oral.
Emergencia hipertensiva: Presión arterial elevada en presencia de lesión de órgano diana. Habitualmente emergencias que ponen en peligro la vida del paciente. Requiere la reducción inmediata de la presión arterial (1hora). Se trata con fármacos por vía intravenosa.

Definiendo los objetivos
• Conocer la prevalencia de las Crisis Hipertensivas en la población.
• Diagnóstico correcto de las formas de presentación.
• Distinguir entre urgencia y emergencia hipertensiva, en función de la afectación o no de órganos diana.
• Aplicación adecuada del arsenal terapéutico de que disponemos.
• Recomendar el inicio precoz del tratamiento intravenoso en las emergencias hipertensivas, ya en nuestro medio prehospitalario.
• Desaconsejar el empleo de la vía sublingual, muy empleada antes, por su aberrante farmacocinética.
• Recalcar la importancia de no descender bruscamente las cifra de TA por el riesgo de isquemia asociada del órgano diana.
En la Urgencia hipertensiva, una vez confirmadas las cifras de TA y descartado el daño orgánico agudo, comoprimera medida se dejará al paciente en reposo en decúbito y en lugar tranquilo durante 15-30 minutos (se normalizan las cifras en un elevado porcentaje de las crisis, según diferentes estudios entre un 25-45% de los casos).
Si la TA se mantiene elevada se establecen tres niveles terapéuticos que vamos a ver a continuación...
Primer nivel
Se utilizará captopril 25 mg o nifedipino 10 mg por vía oral, valorando previamente las situaciones en las que está contraindicado su uso.
¡Atención!
El captopril está contraindicado en presencia de hiperpotasemia e insuficiencia renal.

Sabías que...
La utilización del nifedipino sublingualestá en la actualidad en discusión debido a la irregular e imprevisible absorción por esta vía y a los posibles efectos secundarios, debidos a la acción vasodilatadora sobre el cerebro y a los efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre el corazón.
Por esto está contraindicado en presencia de hipertensión intracraneal, antecedentes de infarto agudo de miocardio o angina de pecho, en tratamiento con nitritos o betabloqueantes.
Si la TA continúa elevada, repetir la misma dosis a los 30 minutos. Si con estas medidas no conseguimos el efecto deseado o ambos fármacos están contraindicados, pasamos al segundo nivel.
Segundo nivel
Administración de furosemida por vía intravenosa, 20 mg IV, pudiendo repetir la dosis a los 30 minutos. No administrar en presencia de infarto agudo de miocardio o aneurisma disecante de aorta.
Aquellos pacientes que no respondan al tratamiento en estos dos niveles se derivarán a centro hospitalario para continuar tratamiento.
Tercer nivel
Administración de trandate 4 ml en bolo intravenoso lento que se puede repetir cada 5 minutos hasta controlar la TA o hasta la administración de 100 mg (1ampolla). Su uso está contraindicado en la insuficiencia cardíaca, isquemia arterial periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si se han estabilizado las cifras de TA pautaremos tratamiento vía oral, preferentemente con el mismo fármaco con el que se haya tratado la crisis.
Los pacientes con emergencia hipertensiva precisan tratamiento a nivel hospitalario, mientras se realiza el traslado se administra captopril o nifedipino vía oral con las restricciones mencionadas anteriormente o nitroglicerina sublingual o furosemida IV. Estos pacientes deben ingresar en Unidad de Cuidados Intensivos para iniciar tratamiento vía parenteral bajo monitorización.
Los fármacos a utilizar son: hidralacina, especialmente indicado en el embarazo y en la eclampsia; nitroglicerina intravenosa, indicada especialmente en presencia de edema agudo de pulmón o cardiopatía isquémica; diazóxido, contraindicado en cardiopatía isquémica, aneurisma disecante de aorta, accidente cerebrovascular agudo y diabetes mellitus; y nitroprusiato sódico.
Conclusiones y bibliografía
La crisis hipertensiva se produce por un brusco aumento de las resistencias vasculares sistémicas, debido a un aumento en los niveles circulantes de sustancias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II, hormona antidiurética), dando lugar a isquemia de los órganos subsidiarios.
Cifras tensionales elevadas no siempre son crisis hipertensivas, sólo si la elevación es brusca se considerará una crisis, sino se trata de una hipertensión mal controlada.
Las arterias normales en pacientes normotensos pueden mantener el flujo entre un rango de Presión Arterial Media (PAM) de 60-150 mmHg. Pacientes con HTA crónica pueden mantener una buena perfusión y evitar flujos sanguíneos excesivos con cifras de TA elevadas, gracias a un mecanismo compensador, lo que explica que estos pacientes puedan soportar cifras de tensión elevadas sin presentar clínica mientras que en un normotenso supondría una emergencia hipertensiva.
El objetivo en los casos de urgencia hipertensiva es reducir de manera precoz y gradual la TA diastólica por debajo de 120 mmHg o la PAM en un 20%. El objetivo en los casos de emergencia ipertensiva es la reducción inmediata, pero gradual de la PAM en un 25%, o la disminución de la TA diastólica a 100/110 mmHg en un período de minutos a horas, siendo recomendable cifras no inferiores a 160/100 en un primer momento, manteniéndola en esos niveles los primeros días para ir reduciéndola posteriormente hasta cifras normales con medicación oral.
Hay que ser cauteloso en el uso de nifedipino y captoprilo por vía sublingual, tener presente que la respuesta hipotensora inducida puede ser brusca, intensa y difícil de controlar. Valorar la posibilidad de que estemos ante una "Falsa Urgencia Hipertensiva", que es aquella que se produce ante situaciones de ansiedad, síndromes dolorosos, o procesos estresantes. La TA se reduce al desaparecer la causa y puede precisar tratamiento sedante.

En este apartado, te mostramos una serie de citas bibliográficas que siguen ampliando aún más la temática tratada en este tema.
• www.uninet.edu/tratado/c0116i.html
• Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica y protocolos de actuación. Luis Jiménez Murillo y otros. 2005.
• Atención Primaria: Conceptos y práctica médica. Martín Zurro; J. F. Cano Pérez. 2003.
• Revista peruana de Cardiología. 1997: XXIII (3): 69-75

RESUMIENDO...
Crisis hipertensiva

Es aquella elevación brusca de las cifras tensionales que motivan consulta urgente, de manera convencional se aceptan cifras de tensión arterial diastólica >12 mmHg o sistólica >200 mmHg y en ella incluimos dos situaciones de diferente Pronóstico y actitud terapéutica: Emergencia hipertensiva y Urgencia hipertensiva
Emergencia hipertensiva

Es la elevación brusca de las cifras de tensión arterial que se acompaña de alteraciones orgánicas y/o funcionales en los órganos diana (corazón, vasos sanguíneos, retina, cerebro, riñón) y requiere un tratamiento inmediato.

Se consideran emergencias hipertensivas los siguientes cuadros clínicos: encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular agudo, cardiopatía isquémica, edema agudo de pulmón, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, eclampsia.
Urgencia hipertensiva

Es la elevación brusca de las cifras de tensión arterial sin alteraciones en los órganos diana y encontrándose el paciente asintomático o con síntomas inespecíficos, permite un tratamiento por vía oral intentando su corrección en 24-48 horas.

Nota...
La evaluación diagnóstica se dirigirá a definir la crisis como urgencia o emergencia, iniciando el tratamiento en la segunda de manera inmediata con el fin de descender las cifras de TA en un intervalo de 1 a 2 horas.
La historiaclínica y la exploración física nos permitirá diferenciar la urgencia de la emergencia y ante la sospecha de ésta el enfermo debe ser trasladado a un centro hospitalario para monitorización y tratamiento por vía parenteral inmediato.

En la anamnesis destacaremos las posibles causas desencadenantes de la crisis hipertensiva (sin motivo, tratamientos con fármacos simpaticomiméticos, abandonobrusco de tratamientos con betabloqueantes y clonidina, eclampsia y preeclampsia, feocromocitoma, glomerulonefritis aguda, traumatismo craneoencefálico, ingestión dealimentos ricos en tiramina junto con IMAO, vasculitis, hiperactividad autonómica en síndrome de Guillain-Barre y otros síndrome cordonales).

En la exploración destacaremos las situaciones compatibles con una emergencia, como son: disminución del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo, localidad neurológica, dolor torácico agudo, signos de insuficiencia cardíaca, signos de shock, asimetría de pulsos periféricos, embarazo.

A todos los pacientes con crisis hipertensiva se le realizarán las siguientes pruebas: ECG, radiografía posteroanterior y lateral de tórax y orina elemental y sedimento.
Si se trata de una emergencia hipertensiva, además: hemograma con fórmula y recuento, urea, creatinina e ionograma, gasometría arterial, en sospecha de edema agudo de pulmón, TAC craneal, en sospecha de hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, y ecocardiografía o TAC toracoabdominal en sospecha de aneurisma disecante de aorta.